全髋关节翻修术假体的选择

　　作者：张军威 综述 朱振安 审校 作者单位：河北北方学院附属第一医院骨科，河北 张家口 075000

　　【关键词】 关节成形术 置换 髋 假体植入 放射摄影术

　　全髋关节翻修术(revision of total hip)是全髋关节置换术失败后对初次手术操作中出现的问题的一种补救手术。翻修的目的是缓解全髋关节置换术失败而致的不良症状及改善关节功能。翻修的原因主要为无菌性松动、骨溶解，其次为感染、假体断裂、复发性脱位等[1]。疼痛是全髋关节翻修手术的主要适应证，但有时尽管没有可引起功能障碍的疼痛，X线却可发现需要翻修的病变，此时如果延误手术将使翻修更困难。翻修患者常合并不同类型及程度的骨缺损，使临床选择适当的手术方法及假体存在一定困难。

　　1 股骨假体选择

　　1.1 骨水泥固定的假体

　　翻修术中由于原来髓腔内的骨小梁破坏很多，使得骨水泥与骨之间的微锁固定作用降低，骨水泥固定的强度明显下降[2]。骨水泥的股骨元件在随访中期的松动率高于非骨水泥假体[3]。Haydon等调查了97例全髋关节翻修术中应用骨水泥股骨元件的病例，发现股骨元件早期的失败主要缘于无菌性松动[4]。使用骨水泥翻修的股骨假体术后功能改善较少，且并发症较多，一般只在特殊患者人群翻修手术中使用。随着骨水泥技术的进步，骨水泥假体仍然有其适用人群：如股骨近端髓腔保留有较多的松质骨，或者股骨近端骨质量不是太理想但患者年龄较大，预期寿命不长的患者、老年骨质疏松患者、需长段异体骨复合人工假体的患者、非骨水泥假体翻修失败的患者、关节感染需在翻修术中使用抗生素骨水泥的患者[5]。

　　1.2 非骨水泥固定的假体

　　非骨水泥固定的股骨假体面临的一个基本问题是如何获得假体初始稳定。股骨柄部翻修假体，按照股骨骨缺损情况，可选用长柄、超长柄和组合型股骨柄假体以获得假体稳定[6]。越来越多的学者认为：骨长入是假体获得稳定的基础，股骨元件骨长入可使假体应力遮挡最小化，并可最大限度保存股骨骨量[7]。因而带有广泛涂层的长入式股骨假体得以广泛应用于临床，并取得良好临床疗效。 Christie等在163例全髋关节翻修术应用近端多孔涂层装置的股骨假体，术后中期harris评分从平均47.7改善到87.5分[8]。组合型股骨柄假体大大方便了手术操作，促进了关节外科的发展。远端带锁的股骨柄可以提供首期的轴向及旋转稳定[9]。对于假体股骨头大小的选择Gregory M认为直径为22mm的股骨头假体与直径28mm及32mm股骨头假体相比，会明显增加关节的不稳定，翻修后关节脱位的发生率较高[10]。总之，非骨水泥固定假体的手术适应证广泛，但手术前必须正确评估骨缺损范围、部位以及骨质量。

　　2 髋臼翻修假体的选择

　　2.1 骨水泥髋臼假体

　　对于髋臼骨缺损较大的翻修病例，如使用非骨水泥型髋臼假体，即使加用螺钉固定，也常无法保证必要的初始稳定性。骨水泥型髋臼假体则便于建立假体的初始稳定性，但厚度超过3mm的骨水泥，疲劳强度明显下降，反复受力后可较快发生碎裂，骨水泥的厚度以2～3mm最佳。如骨性臼缘能保持2/3左右且臼底完整可考虑使用骨水泥型髋臼假体;如臼缘缺损范围>1/3以上，骨性髋臼对假体的环抱固定作用减弱，以采用骨水泥型假体为宜;如周边缺损更大，则应使用髋臼增强环罩(ARR)，然后在罩内置入骨水泥型假体。针对不同程度的髋臼骨缺损，临床常用的方法有：单纯骨水泥髋臼假体固定、骨水泥髋臼假体加大块异体骨移植联合固定、骨水泥假体加植骨结合髋臼重建钢板联合固定等。Dzupa等采用骨水泥臼杯翻修48例患者，平均随访63月，平均Harris评分78分，X线显示臼杯位置无明显变化，但作者本人也因其较高松动率不建议使用该假体[11]。Morand 等随访了38例使用同种异体骨移植和骨水泥髋臼元件翻修的患者，5例(13%)发生了无菌性松动，其余33例(87%)术后髋臼接近解剖复位及稳定[12]。

　　2.2 非骨水泥固定髋臼假体

　　其使用指征是假体表面与宿主植入床能紧密匹配。成功的外科翻修要求部件稳定，可依靠骨流失的程度，根据需要使用松质骨或结构骨移植、髋臼强化、髋臼cage、定制的内植物或髋臼移植[13]。全髋关节翻修术髋臼部件的长期存活取决于内植物的初期稳定及骨长入[14]。临床常用的方法有：①单纯非骨水泥固定假体：对于少数在翻修手术中髋臼窝骨量仅少量丢失的病例，植入一个较大直径髋臼假体可获得良好的固定 [15]。②颗粒骨植骨加非骨水泥固定假体：如果骨缺损属腔隙性骨吸收，可行颗粒骨植骨加非骨水泥固定假体固定，但假体必须同时用螺钉固定，以获得假体的初始稳定。Zofka等采用此方法治疗48例全髋关节翻修患者，随访5～15年，无论使用自体新鲜或异体冻干移植骨均可获得移植骨与髋臼部件的牢固结合[16]。③非骨水泥固定假体高位髋中心植入：在某些情况如先天性髋关节发育不良(DDH)髋臼翻修病例，臼顶部缺损较多，可采用较小直径的髋臼假体植入“高位”的髂翼部，不失为一种困境中的明智选择。但临床上对于高位髋中心技术及患者功能结果尚有较多争论。④结构性异体骨植入加生物学固定假体：对于AAOS中的Ⅲ型或PaproskyⅢA型可采用这一术式。Saxler等认为使用同种结构骨移植加生物学固定假体对于失败的全髋关节翻修术髋臼骨量重建、恢复骨解剖结构值得推荐[17]。⑤椭圆型假体(Oblong假体)：适合髋臼顶部大块缺损(AAOSⅠ或Ⅲ型)而又不能无限扩大前柱和后柱来接纳大直径假体的病例。在髋臼旋转中心恢复及纠正下肢长度上有较好效果，在早期及中期的随访中显示出满意的稳定性[18]。目前在翻修术中多选用有金属壳带多孔表面的非骨水泥型髋臼杯，因其疗效确切而被推崇为髋臼翻修的“金标准”[19]。

　　3 结语

　　髋关节翻修手术多数患者合并明显的骨质缺损，手术较初期置换手术难度高，情况更为复杂，在假体及术式选择上也易受到多种因素左右，如：骨质缺损的类型、缺损程度及医师的偏好等。总之，充分的术前准备是手术顺利进行获得良好疗效的一个重要前提，正确的患者术前评估是选择适当的翻修假体及术式的依据，标准和完善的手术操作是获得良好术后功能的保障，恰当的术后功能锻炼及行走也会对患者产生良好影响。

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