25例坏死性筋膜炎临床分析

　　作者：赵振宇 作者单位：沈阳市红十字会医院骨科，辽宁 沈阳 110013

　　【关键词】 死性筋膜炎

　　〔作者简介〕赵振宇(1973-)，男，辽宁省沈阳市人，学士学位，主治医师，主要研究方向为骨与关节损伤。辽宁医学院学报J Liaoning Med University2007 Feb.,28(1)

　　我们自1999年3月至2006年5月间，共收治坏死性筋膜炎25例，现就其诊治情况及分析报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组25例中，男性16例，女性9例;年龄最大74岁，最小8岁;发病部位：臀部及下肢18例，前臂2例，肩颈部4例，下腹部1例;明确外伤史20例，手术史2例，合并糖尿病11例，合并恶性肿瘤接受化疗和免疫抑制剂4例;就诊时间最短1天，最长2周;病程最短22天，最长6个月。治愈20例，死亡5例。

　　1.2 治疗方法及结果

　　18例病人确诊后即行广泛切开引流，彻底清除坏死组织，最多切口27处，最长30cm，切口间距3～5cm，切口间切除坏死筋膜，将切口打通，放置贯通引流管，坏死皮肤也予以切除，用大量双氧水、甲硝唑及庆大霉素生理盐水反复冲洗创面，清除残留及新出现的坏死组织。分泌物做细菌培养及药敏试验。早期联合大剂量应用有效抗生素，加强支持疗法，补充电解质、维生素，纠正酸中毒。18例因创面较大，感染控制，创面新鲜，经植皮消灭创面;2例创面较小，经松解皮下组织，创口闭合;5例因诊断不及时，患者感染性休克无法纠正，合并败血症、肾衰，最后死亡。

　　2 讨论

　　本病早期具有严重的全身中毒症状，但因局部体征不太显著，所以确诊常有困难，并因此延误治疗，而使死亡率升高，可高达30%[1]，故早期诊断至关重要。凡小的创伤后出现的大面积皮肤红肿，全身中毒症状重，抗感染治疗效果差者，应想到该病的可能[2]。早期类似蜂窝织炎的表现。发热，患处肿胀，疼痛，皮温高，白细胞高，发展迅速，快速蔓延，1周即可出现肾衰，败血症。本组15例曾诊断蜂窝织炎，2例诊断丹毒。经抗菌素治疗效果不明显，此时可取皮下渗液作细菌培养，如为需氧菌和厌氧菌混合感染就可确诊。细菌学检查对诊断具有特别重要意义，尤其是伤口脓液的涂片检查。本组病例均经细菌培养确诊。

　　2.2 治疗

　　毫不延迟地手术清创是本病最重要的治疗措施，早期切开引流，多切口，大切口，彻底切除所有坏死组织，直至见到外观正常的组织，本病不累及肌肉。筋膜变为灰白色与肌肉分离者说明已坏死，坏死早期仍坚韧，后期如棉絮，不剪除不易脱落。对于肌间隙深部的坏死筋膜组织，在避免损伤重要血管、神经的基础上，可用止血钳钳夹取出并探查切开潜行皮缘。对潜行性坏死组织上的皮肤应作选择性的切除，因后者可能是痊愈后厚皮瓣移植的重要途径。伤口充分敞开引流，用大量过氧化氢或高锰酸钾和甲硝唑溶液冲洗，使伤口组织氧化还原电位差升高，造成不利于厌氧菌繁殖的条件，以控制感染继续蔓延和扩散。术后勤换药加速坏死组织脱落，换药时应重复细菌培养，以早期发现继发性细菌。创面新鲜后，植皮闭合创口。早期大剂量联合应用有效抗生素，在细菌培养及药敏结果未明确前，应兼顾各种细菌引起的可能性，尽量应用广谱抗生素，以头孢III、IV代为宜。药敏结果明确后，调整抗生素。在抗休克、抗感染基础上，加强对症支持疗法，补充高蛋白、高热量饮食，小量多次输血、血浆、白蛋白，补充电解质、维生素，纠正酸中毒。国内曾有一期彻底清创，立即植皮成功的报道[3]。但笔者认为因一期彻底清创难度较大，坏死组织可能进一步发展，植皮成功率明显降低。宜在病情基本稳定后，植皮闭合创口为佳。Gozal和Shunak共对47例该病患者采用辅助性高压氧(HBO)治疗，并进行对照，结果显示高压氧对本病无明显裨益，也不能降低死亡率和并发症发生率。总之，早期诊断和治疗是本病的关键。本组病例中，5例因治疗不及时，来诊时间较晚或医生对此病认识不足，延迟诊治时机，人为延长其病程，乃至造成死亡，此为经验教训。

　　【参考文献】

　　[1]Miller JD . The importance of early diagnosis and surgical treatment of necrotizing fasciitis[J]. Surg Gynecal obstet ，1983 ， 157 (3) : 197-200 .

　　[2]熊海斌，杨新才，董绍杰，等. 坏死性筋膜炎9例诊治体会[J]. 实用外科杂志， 1993 ，13(1)：33.

　　[3]华积德，申功恩，闻兆章，等 .彻底清创立即植皮治疗坏死性筋膜炎[J]. 中华外科杂志， 1987 ，25(12)：697 .