老年腰椎间盘突出症手术治疗56例分析

　　作者：王华 作者单位：北华大学附属医院骨科，吉林 吉林 132011

　　【关键词】 腰椎间盘突出症;腰椎管狭窄;手术治疗;退行性改变

　　对于老年腰椎间盘突出症的手术治疗术式历有争论，以往过分强调了最大限度地保留腰椎后部结构，维持腰椎的稳定性，多采用椎板开窗髓核摘除术，许多病例术后症状不缓解。本组老年腰椎间盘突出症手术中术式选择：在髓核摘除的同时，行半椎板或全椎板减压、侧隐窝扩大及神经根管扩大术，未出现因疗效差而再次手术和术后腰椎不稳等情况，在保证疗效的同时减少了因行椎间固定增加的手术副损伤和治疗费用。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 我院骨科自1995年4月至2006年4月共手术治疗60岁以上的老年腰椎间盘突出症患者56例，其中男41例,女15例。年龄60～83(平均65.4)岁。病程3 w至25年，平均3.2年。

　　1.2 临床表现 本组病例均有典型的下腰部疼痛或腰背部疼痛及坐骨神经痛。牵涉至臀部疼痛18例;下肢放散痛44例，其中单测35例，双侧9例;伴有不同程度间歇性跛行30例;因腰腿剧痛行走困难17例;会阴区麻木8例，大小便功能障碍5例;双足跟疼痛7例;直腿抬高试验阳性33例;拇趾背伸力减弱31例;小腿及足踝感觉异常26例;膝腱反射改变16例;跟腱反射改变13例;脊柱侧弯15例;股神经牵拉试验阳性6例。

　　1.3 影像学检查 本组病例腰椎正侧位X线片均有不同程度的退行性改变，表现为椎体骨质疏松，边缘骨质增生，椎间关节增生，关节突肥大，椎间隙狭窄，腰椎生理前凸变小、消失，腰椎侧弯等;腰椎过伸、过屈位X线片显示无明显腰椎不稳。CT扫描显示：均有不同程度的椎间盘向后方椎管内突出压迫硬膜囊，一侧或双侧神经根受压，椎管矢状径、横径、侧隐窝后径均有变化，关节突增生内聚，黄韧带肥厚、钙化，后纵韧带钙化等。56例中L45椎间盘突出29例，L5S1椎间盘突出17例，L34椎间盘突出10例。中央型突出16例，侧方型突出35例，极外侧型突出5例。按病理分型：椎间盘突出及膨隆型49例，其中巨大型椎间盘突出11例;游离脱垂型6例。伴椎管狭窄46例，侧隐窝狭窄23例，关节突增生、内聚37例，黄韧带增厚54例，后纵韧带钙化18例，其中，两节段椎间盘突出9例;合并高血压病27例，糖尿病13例，冠心病及心律失常25例，肺气肿12例，哮喘4例。术前均经系统治疗达可耐受手术程度。

　　1.4 手术方法 患者均采取俯卧位，腹部悬空，在持续硬膜外麻醉下，心肺功能监测中，经后路纵行小切口手术。术中见：纤维环破裂，髓核完全脱出，脱出部位的椎间隙狭窄，脊髓及神经根明显受压。本组手术摘除突出髓核，将椎板间黄韧带完全咬除，彻底分离黏连，同时探查神经根管及侧隐窝，神经卡压明显者，行小关节突内侧1/3或1/2切除，扩大神经根管和侧隐窝与否视术中情况而定。本组病例中，全椎板切除加神经根管扩大、侧隐窝扩大、髓核摘除18例;半椎板切除加椎间关节内侧部分切除、神经根管扩大、侧隐窝扩大、髓核摘除30例;椎板开窗髓核摘除8例。56例中累及两节段者9例，分别行两节段半椎板切除加椎间关节内侧部分切除、神经根管扩大、侧隐窝扩大、髓核摘除术。术后腰椎稳定，未行腰椎间内固定术。

　　1.5 结果 术后无1例出现神经根损伤、切口血肿、椎间隙感染等严重并发症，均安全度过围手术期。病例全部随访，随访时间1～6年。评定标准参照日本腰腿痛协会评分标准(JOA评分)，对术前、术后6个月临床症状、体征及括约肌功能(15分)进行评价〔1〕，优：腰腿痛症状、体征消失，恢复正常工作与生活;良：偶有腰部不适，腿痛症状消失，不影响正常工作与生活;可：仍有腰腿痛症状，但较术前减轻，生活能自理;差：腰腿痛无减轻甚或加重。本组优34例，良10例，可11例，差1例。优良率78.6%，有效率达95%以上。术后无1例再次手术，疗效差者经卧床、理疗，半年后生活能自理;均于术后0、1、3、6个月复查腰椎过伸、过屈位X线片，与术前相比未出现明显腰椎不稳。

　　2 讨论

　　2.1 老年腰椎间盘突出症发病率较青壮年为低,戴守达等〔2〕报导其发病率为6.8%,本组发病率为7.8%。

　　2.2 老年腰椎间盘突出症的临床特点及诊断 老年腰椎间盘突出症的诊断可归纳为：典型的神经根受压症状，伴间歇性跛行，有的出现马尾神经症状，直腿抬高试验阳性。脊柱正常生理曲度改变，伴有不同程度脊柱侧弯，腰椎活动明显受限，棘突旁压痛阳性，可有向臀部或下肢的放射痛。CT或MRI检查可明确诊断。

　　2.3 手术方法 老年腰椎间盘突出症常合并腰椎管狭窄，本组高达75.6%的患者合并椎管狭窄。吴振东〔3〕分析腰椎间盘再手术的原因中,对老年患者简单采用椎板间小开窗术式而遗漏椎管狭窄病变是术后症状不缓解的主要原因。马远征等〔4〕报道了手术中脊柱后部韧带复合结构切除、脊柱稳定结构破坏及小关节突完整性破坏可造成术后脊柱失稳，主张在腰椎间盘突出症手术的同时进行脊柱融合。根据老年人的特点，腰椎退变增生较重，椎间盘突出症合并椎管狭窄的同时常合并神经根管狭窄、侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚、后纵韧带钙化，这些不但可直接造成椎管内容积减小，同时造成硬膜囊和神经根受压及与周围组织黏连。如术中术野不够大，则很难安全分离黏连并摘除髓核及其他致压因素，甚至有加重损伤危险，因而片面强调保留结构、维持腰椎的稳定性而只采用椎板开窗髓核摘除术式不可取，因此该术式只适用于病程短、症状典型、无椎管狭窄表现的单侧椎间盘突出的患者〔5〕。对于全椎板或半椎板切除术是否必然增加脊柱的不稳定性，进一步导致椎间盘退变、腰椎不稳、椎体滑脱或术后腰痛这个问题，孟琪英等〔6〕比较了半椎板切除与椎板开窗之间的疗效，发现半椎板切除术后，随访所摄腰椎动力位X线片未见不稳定的征象，表明椎板切除范围扩大与腰椎临床不稳之间并非成正比关系。我们认为老年人腰椎退变、骨质增生主要在椎体前方，后方很少，增生骨质在某些部位已形成骨桥，椎间隙变窄，生理曲度变小，椎体间活动相对减少，在一定程度上保证了腰椎后部的稳定性，加之老年人运动负荷日趋减少，椎板切除范围可大于年轻人。我们主张在摘除突出、脱出及游离髓核的同时，应清除神经根通道的一切致压因素，达到彻底减压的目的，应使松解后的神经根能横向移动达1.0 cm左右，特别是对于合并马尾综合征的病人，此种方法效果确切〔7〕。本组主张采取半椎板或全椎板切除加椎间关节内侧部分切除、神经根管扩大、侧隐窝扩大、髓核摘除术，同时要注意术中操作细节，如避免过度牵引神经根，庆大盐水反复冲洗椎间隙、创口及椎管，避免杂碎物残留，彻底止血，留置有效的负压引流等，均有利于预防感染，减少并发症及提高手术疗效。本组优良率达78.6%，疗效肯定，术后随访无一例出现明显并发症及腰椎滑脱。在保证疗效的同时减少了因行椎间固定增加的手术副损伤和治疗费用。

　　2.4 需要注意的问题 术前应准备充分，控制内科疾病;诊断明确，须排除椎管内占位的可能;定位准确，对术中估计充分。术中分离要仔细，术野清晰，防止损伤硬膜囊和神经根;彻底切除增厚的黄韧带;神经根管扩大时原端达神经根出口，近端达神经根轴部，应能使“8”号乳胶管顺利通过神经根管;内聚的关节突必要时可咬除2/3;减压后神经根可移动1.0 cm。术后留置有效负压引流;卧床3 w，早期鼓励病人床上功能锻炼，防止神经根黏连及内科并发症的发生。

　　【参考文献】

　　1 Yorimitsu E,Chiba K,Toyama Y,et al.Long-term outcomes of standard discectomy for lumbar disc herniation:a follow-up study of more than 10 years〔J〕.Spine,2001;26(6):652-7.

　　2 戴守达.老年人腰椎间盘突出症的围手术期治疗〔J〕.颈腰痛杂志,2003;24(4):214-7.

　　3 吴振东，王海义，王 欢，等.腰椎间盘突出症再手术原因探讨〔J〕.中华骨科杂志，1994;14(1)：32.

　　4 马远征，胡明，薛海滨，等.腰椎间盘突出症术后失稳的手术治疗〔J〕.中华骨科杂志，2004;24(9)：534-7.

　　5 刘 峻，谭远超.老年性腰椎间盘突出症的手术治疗〔J〕.中国脊柱脊髓杂志,2005;15(6)：340-4.

　　6 孟琪英.腰椎间盘突出症两种手术方法的疗效比较〔J〕.中国脊柱脊髓杂志,1998;8(1):28-30.

　　7 Akbar A,Mahar A.Lumbar disc prolapse:management and outcome analysis of 96 surgically treated patients〔J〕.J Pak Med Assoc，2002;52(2):62-5.