关节处手指离断再植手术改进19例报告

　　作者：张金东 刘 海 梁春林 作者单位：青岛市城阳第二人民医院骨科 青岛市 266112

　　【关键词】 手指;指骨截骨;再植

　　手指关节处离断行再植时往往比较棘手，通常采用血管移植/关节融合或半关节等方法解决，效果往往不理想，有的病人需二期做关节移植。自2003年3月—2005年4月我院采用指骨头下截骨的方法治疗19例关节处手指离断，效果十分满意，现总结如下。

　　1 临床资料

　　11 一般资料 本组19例，其中男17例，女2例，年龄17~58岁，平均33岁。致伤原因：旋转撕脱伤15例，挤扎伤3例，其它损伤1例。掌指关节5例，其中第二掌指关节2例，第三掌指关节2例，第四掌指关节1例;近指间关节14例，其中食指5例，中指7例，环指2例。

　　12 手术方法 常规刷洗、消毒、清创，寻找血管、神经并标记，以上操作过程均同普通手指再植。取创伤比较重的关节侧自骨膜下剥离(一般取近节指骨)，注意保留关节的血管支，距关节颈05 cm处截骨，去除指骨1 cm，用克氏针贯穿固定指骨及离断关节，吻合指伸屈肌腱，顺行行手指再植。其中5例掌指关节离断者均缩短近节指骨;近指间关节离断者均缩短近节指骨。

　　13 结果

　　131 近指间关节活动度见表1。

　　表1 14例近指间关节活动度活动度(略)

　　132 掌指关节活动度见表2。

　　表2 5例掌指关节活动度活动度(度)伸005010屈8075807883外展◇(cm)336003内收(cm)002000活动后疼痛※11011 ◇外展后各指端于第三指端的距离，※同表1根据国际手外科联合会指定的关节活动功能标准[1]：优良为16例，良3例。

　　2 讨论

　　21 再植成活率 随着显微外科发展，断指再植的成功率不断升高，自1999年以来，我院断指再植的成功率已达967%。断指再植的成功与否主要决定于病人的伤情、体质、周围环境及手术操作，血管吻合是再植成败的关键[1，2]。关节处离断伤原因多是绞挫、挤压伤，创面不整齐且有皮下剥离，于创伤较重的桡背侧或尺背侧切开进入，骨膜下分离，用线锯或电锯截除指骨1 cm，不损伤指骨头的血供，不损伤断指的血管和神经，基本不加重断指的损伤。本组19例全部成活，有7例行血管移植。

　　22 关节功能 关节处离断再植一直是困扰手外科同道的一道难题，范启申[3]程国良[4]总结历年断指再植经验时对关节处离断再植也未提起。一般采用关节融合或半关节的方式行一期再植，后期行趾趾关节、跖趾关节移植，或行人工关节置换，效果满意[5]。但是这些方法均花费较大，手术难度较高，创伤相对较大，大部分病人不宜接受，在基层医院更难发展。这样就造成关节离断再植后手指僵直，逐渐导致关节僵直，失去关节功能。甚至有的病人因手指僵直在屈曲90°影响手的功能而选择截指。作者对一食指近指间关节处离断合并食指近节骨折的病人行清创再植时采用缩短近节指骨，保留关节的方法，效果满意，关节功能理想，从而产生启发，对关节处离断再植采用保留关节的指骨缩短再植。侧副韧带是维持手指关节稳定的主要结构[6]，也是关节处离断再植时需要修复的重点。此类病人往往为绞挫撕脱伤，侧副韧带一般有部分保留，能够修复。本组病例均修复，稳定性较好。术后关节功能恢复是此类手术改进的目的所在。关节处离断再植虽不能完整修复关节囊，但能修复侧副韧带，保持关节的稳定性，为关节功能的恢复提供了坚实的基础。本组病例均4周拔除克氏针，行功能锻炼，每5 d复查一次，在医生的指导下锻炼，恢复理想，明显优于半关节或关节融合再植。

　　23 指骨头坏死及骨不连问题 离断再植的手指血运往往较差，容易出现骨不连，甚至指骨头坏死。我们充分考虑到这一点，手术中保留与指骨头相连的组织，于损伤较剧的尺背侧或桡背侧切开显露指骨，用手外科剥离子剥离骨膜，用线锯或摆锯截除1 cm指骨，用10 mm克氏针贯穿固定，注意骨折端的充分对和。因手指尺背侧或桡背侧无主要血管，故对周围组织损伤较小，基本同半关节或关节融合再植。本组19例无一例出现指骨头坏死及骨不连者。因例数较少，有无增加骨不连比率或出现指骨头坏死等情况尚不能确定，须进一步增加病例数，进行观察比较，给出统计学结果。

　　24 手术适应证及注意事项 关节处手指离断再植除包括一般手指离断再植的适应证外，还须具备以下方面：①关节面完整;②有可修复的侧副韧带或关节囊存在;③关节处有周围组织相连。注意事项：①保护指骨头血液供应及相连组织;②截骨时尽量减少对指体组织的损伤;③指血管质量较低时应果断行血管移植，以保证再植成功率。

　　【参考文献】

　　[1] 范启申，王成琪.现代骨科显微手术学[M].北京：人民军医出版社，1995：107，38.

　　[2] 谢卫国.断指再植的技术改进[J].中华显微外科杂志，1998，21(4)：218219.

　　[3] 范启申.断指再植术的经验总结[J].中华显微外科杂志，1999，22(1)：3234.

　　[4] 程国良.特殊类型断指再植回顾与展望[J].中华显微外科杂志，2000，23(1)：1920.

　　[5] TasiChen Chen,TsuMin Tsai.Joint transplantation:Advances in reconstruction of traumatized finger joint[J].中华手外科杂志，2000，16(1)：1726.

　　[6] 徐达传.手功能修复重建外科解剖学[M].北京：人民卫生出版社，1998：5456.