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    《骨外科学》

    股骨远端骨折内固定方法的治疗体会

    发表时间:2010-09-07  浏览次数:507次

      作者:郭晓江 陈魁胜 作者单位:阳泉市第三人民医院(045008)

      【摘要】 目的:探讨股骨远端新鲜骨折内固定的治疗方法。方法:对79例股骨远端骨折,按AO分型采用不同内固定方法病人疗效进行回顾分析。结果:本组病例全部获得随访,根据Letenneur等术后功能恢复评估系统评定,膝关节优良70,一般7,较差2。结论:根据股骨远端骨折的不同分型,选择恰当内固定方式。

      【关键词】 股骨远端骨折 内固定 治疗

      我院自2004年1月~2006年12月共收治股骨远端新鲜骨折79例,均采用内固定手术治疗,取得较好疗效,现报告如下。

      1 资料与方法

      1.1 一般资料

      本组79例共79条肢体中男性67例,女性12例。年龄21岁~57岁,平均39岁。开放骨折15例,占18.9%。按AO分型:A1型17例、A2型23例、A3型11例、C1型8例、C2型14例、C3型6例。其中应用95°髁接骨板12例、动力髁螺钉13例、股骨髁接骨板45例、逆行髓内钉9例。

      1.2 治疗方法

      所有15例开放骨折患者均急诊行清创Ⅰ期内固定,64例闭合骨折患者在伤后3 d~7 d内进行手术内固定治疗。术后均未行石膏外固定。其中应用95°髁接骨板A1型1例、A2型7例、A3型3例、C1型1例,应用动力髁螺钉A1型1例、A2型4例、A3型6例、C1型4例,应用股骨髁接骨板A1型7例、A2型12例、A3型2例、C1型4例、C2型14例、C3型6例,应用逆行髓内钉A1型8例、C1型1例。79例患者,术后40 d~120 d负重,平均82.8 d。

      2 治疗结果

      术后进行1年~3年不等的跟踪调查。无1例出现感染。利用Letenneur等(1978)拟定的术后功能恢复评估系统进行评价(见表1)。 表1 术后功能恢复评估系统 其中95°髁接骨板组1例出现断钉,1例出现关节功能障碍。动力髁螺钉组全部优良。逆行髓内钉组1例出现关节痛。股骨髁接骨板组1例出现关节活动度<90°。优良70 、一般7、 差2。优良率88.6%。

      3 讨论

      3.1 股骨远端是膝关节的主要组成部分,股骨远端向两侧和后方扩大形成内、外侧股骨髁,中间以髁间窝相隔,两髁的关节面向前逐渐变平,前方连合,形成一矢状面的浅凹,与髌骨相关节。内、外侧股骨髁在矢状面、冠状面上均成凸形,内、外侧股骨髁前后长轴互不平行面向后分开,内侧轴较外侧轴更明显,并与关节面横轴呈120°交角。解剖形态复杂,因此在遭受高能量损伤后容易造成严重的粉碎骨折。骨片大小不等,甚至骨缺损。加上腓肠肌内、外侧头拉力作用,骨折远端向后移位,非手术治疗难以达到理想的复位和治疗效果。传统牵引或石膏不仅治疗时间长,也不能早期进行膝关节功能锻炼,易造成伸膝装置粘连,常出现股四头肌萎缩、膝内外翻、旋转、短缩畸形、关节僵硬、疼痛等并发症。近年来[1]多数学者主张切开复位内固定治疗,强调良好的复位和早期坚强的内固定,以便早期锻炼,防止膝关节屈曲功能障碍。

      3.2. 95°髁接骨板随着动力髁螺钉的广泛应用目前已被动力髁螺钉所替代。动力髁螺钉较之95°髁接骨板的优点在于可以正确选择螺钉的入点,钢板易与骨干轴线一致。尤其是对于股骨髁有骨折块的骨折(C1和C2型),更适于选用动力髁螺钉固定。动力髁部螺钉的拉力螺钉可使骨折块间加压,增加其稳定性。本组病例中应用95°髁接骨板出现1例断钉,考虑为钢板与股骨干轴线有偏差,导致螺钉固定后存在剪力有关。

      3.3 股骨髁接骨板与股骨远端结构相似,分左右型,远端分叉而宽,可拧入多枚松质骨加压螺钉,对髁部的骨折块都可以进行固定,且手术操作简单,对髁部骨质损伤小,适用于所有类型的股骨远端骨折。尤其对股骨远端C型骨折的固定有优势。术中可以先将涉及关节面的骨折解剖复位,临时用克氏针固定,对于髁上粉碎严重的骨折不要求解剖复位,其手术要点是恢复股骨的长度,同时纠正旋转畸形。对于髁部和内侧皮质有明显骨质缺损的要坚决植骨填充。注意要保持膝关节的正常外翻角。股骨髁接骨板固定稳定牢固,可以早期进行膝关节功能锻炼,有效防止关节囊等软组织纤维化和挛缩,防止膝关节强直,可以促进局部血液循环,加速骨折愈合。

      3.4 逆行髓内钉的进钉点在髁间切迹的中央,位于后交叉韧带起点的前方。进行固定钉长度必须足够,近端长度要超过骨折线6 cm~8 cm。髓内钉主钉钉尾要埋于关节软骨下1 mm~5 mm,防止撞击综合征。笔者个人认为虽然髓内固定是长骨干骨折的首选。但逆行髓内钉的应用必然要对膝关节造成破坏,从而可能导致膝关节功能紊乱,而且作为关节周围骨折固定,逆行髓内钉的牢固性较动力髁螺钉和股骨髁接骨板明显不足。这点我们还需要在临床实践中探讨。

      3.5 LISS钢板系统建立了一个全新的内固定系统,是常规接骨板最理想的替代物[2]。被设计成微创方式放入,保护骨血运,提供固定角度的接骨板螺钉导向装置,已经在各大医院应用,而且效果满意。但其价格昂贵,限制了基层医院的广泛应用。

      【参考文献】

      [1] 王亦璁主编.骨与关节损伤.第3版.北京:人民卫生出版社,2003:1 013.

      [2] 邱贵兴,戴克戎主编.骨科手术学.第3版.北京:人民卫生出版社,2005:340.

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