切开复位内固定治疗桡骨小头骨折

　　作者：梁 波1, 汪 香2, 黄 莺2, 王欣玲2, 陈 文2* 作者单位：(1丹江口市武当山医院骨科;2郧阳医学院附属太和医院骨科 湖北 十堰 442000)

　　【关键词】 复位;内固定;桡骨小头骨折

　　传统的桡骨小头切除术存在许多远期并发症，如桡骨向近侧移位而致腕部疼痛、肘关节外翻不稳定、桡骨近端部分缺损后导致力量减弱以及骨性关节炎等[1]。随着对桡骨小头生物力学作用认识的深入及内固定技术和材料的发展，仅仅采取桡骨小头切除术的治疗方法应当仔细地重新评价[2]。我院自2000年1月-2007年1月采用切开复位内固定(克氏针、微型螺钉、可吸收螺钉或微型钢板)治疗桡骨小头骨折,疗效满意,现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组30例。受伤原因：前臂旋前伸展位摔伤15例，交通伤10例，坠落伤5例。男17例，女13例，平均年龄11岁。1例伴肘关节后脱位，2例伴尺骨近端粉碎性骨折并冠状突Ⅲ型骨折);Mason Ⅱ型15例，Mason Ⅲ型13例，Mason Ⅳ型2例，受伤至手术时间平均7 d。

　　1.2 手术方法

　　伴肘关节脱位者入院后即行手法复位治疗脱位。单纯桡骨小头骨折则采用以肱骨外髁为中心的外侧纵行切口，自肘肌及桡侧伸腕肌间隙进入。对有软组织相连接的骨折块要尽量保护软组织, 复杂骨折常需要切开环状韧带,充分暴露肱桡关节骨折端,清除积血及软骨碎片后复位骨折块,尽量保持关节面平整,用布巾钳或细小指针暂时固定，在“安全区”放置内固定物，分别为克氏针、微型螺钉、可吸收螺钉、指骨微型钢板固定，有缺损者取外髁松质骨植骨,Mason Ⅲ型累及桡骨颈部的复杂骨折,先将桡骨小头拼合完整,小螺钉固定,将骨折转为桡骨颈骨折后再行固定。伴有尺骨近端粉碎性骨折并冠状突Ⅲ型骨折，则采用肘关节后正中切口固定尺骨近端粉碎性骨折，再做肘关节外侧切口固定桡骨小头骨折。固定完毕后检查骨折固定的稳定性和近侧尺桡关节的旋转功能。清除游离骨折碎屑,冲洗创口并修复环状韧带,置引流管一根。逐层缝合切口各层。

　　1.3 术后处理

　　术后长臂石膏托固定肘关节于屈90°位，允许前臂在石膏托内进行小范围的主动旋转活动及肌肉的等长收缩活动，三周后拆除石膏托，粉碎性骨折外固定时间可适当延长。每天用温热水浸泡肘部两次，加大功能锻炼力度，必要时请康复科协助进行功能锻炼。

　　1.4 疗效评价标准

　　用量角仪测量肘关节伸屈及前臂旋转活动范围;测力计测量双肘关节伸、屈肌力及双前臂旋前、旋后肌力，双手握力;摄双侧肘关节和腕关节X片。根据患者肘关节的活动度、肌力、稳定性和疼痛的情况,按照Brobery和Morrey的肘关节评分标准[3]进行评分,满分为100 分,95～100分为优,80～94分为良,60～79分为一般,0～59分为差。同时观察骨折愈合情况、关节对合情况、创伤性关节炎、桡骨小头坏死以及异位骨化的发生情况。

　　2 结果

　　平均随访3年，骨折均在术后2～4个月内愈合，无桡骨小头缺血坏死发生，肘关节轻度异位骨化8例，腕关节均未见退变。20例在术后10个月取出内固定物。肘关节平均屈120°，伸0°;前臂旋前50°，旋后30°;屈肘、伸肘、旋前以及旋后肌力正常但比健侧稍弱。按照肘关节的Broberg和Morrey功能评分标准进行评定,平均为90.8分。优16例 ,良12例,一般2例,总优良率为93.3%。

　　3 讨论

　　3.1 切开复位内固定治疗的重要性

　　桡骨小头骨折是临床上常见的一种损伤,占全部肘部创伤的11%、全身骨折的0.8%,其中大约1/3合并肘部其他部位的损伤。受伤的机理是在手外伸、前臂旋前的情况下跌倒的结果，可伴有其它部位骨折、脱位、韧带或骨间膜损伤。桡骨小头是肘部的第二个重要的稳定结构，通过肘关节力量的60%被肱桡关节承载;桡骨小头骨折伴肘关节内侧副韧带损伤时切除桡骨小头会出现病理性肘关节外翻不稳定;肘关节恐怖三联征时切除桡骨小头会出现肘关节前后向不稳定;桡骨小头骨折伴骨间膜或下尺桡关节损伤时切除桡骨小头会出现桡骨向近侧移位2～3 mm,尺骨变异增加,这些变化可引起尺骨弯曲、下尺桡关节半脱位或骨间膜增宽而发生腕关节、前臂和肘关节疼痛。肘关节的屈伸和前臂的旋转力量减弱约30%。然而这些并发症因为关节活动得以保持而并未受到重视[1]。

　　随着对桡骨小头生物力学认识的深入及微型内固定材料和内固定技术的发展，仅仅采取桡骨小头切除的治疗方法应当仔细地重新评价。特别是在肘部重要的稳定结构被毁损的前提下，再行桡骨小头切除是不当的，因此目前倾向于保留桡骨小头,采用切开复位内固定治疗桡骨小头骨折[4-6]。

　　3.2 切开复位内固定治疗的可行性

　　尽管桡骨头的大部分边缘和尺骨的近端被覆有关节软骨，但这个关节还有一个近110°的弧形“非关节” 部分，这个非关节部分就是桡骨小头骨折切开复位内固定的解剖上的“安全区”，其外侧不与尺骨近端相关节，在这个区域安置内固定物，不会在前臂的旋转活动时撞击尺骨关节面致关节疼痛及旋转受限而影响手术效果。手术中维持前臂于中立位，桡骨小头前后位平分线的前和后之间即为安全区。术中可见Mason Ⅲ型骨折粉碎的骨折块多位于桡侧,尺侧块相对较大,因而手术较易复位固定。根据患者年龄及骨折情况选用克氏针、微型螺钉、可吸收螺钉、微型“T”或“L”形钢板螺钉固定，微型螺钉固定时行埋头处理。若桡骨小头骨折的粉碎程度比术前线片所显示的要严重得多，术中无法进行内固定，则宜行桡骨小头切除或假体置换。近年国内潘进等[4-6]关于切开复位内固定治疗桡骨小头骨折良好临床效果的报道进一步证明了此法的可行性。

　　3.3 切开复位内固定治疗的手术要点

　　⑴注意不要过分暴露桡骨颈远侧或过度牵拉旋后肌，以免损伤桡神经深支;⑵伴尺骨近端粉碎性骨折并冠状突Ⅲ型骨折应采用肘关节后正中切口固定，再做肘关节外侧切口固定桡骨小头骨折。笔者认为切忌在同一切口内完成尺骨近端和桡骨小头骨折的固定，由此会导致对桡骨小头骨折的暴露差、影响骨折的解剖复位和限制了内固定物放置的位置以至影响前臂的旋转功能;⑶精细操作精确复位,可先用布巾钳或细小指针暂时固定,务必确定好钢板的安放位置 ,避免重复钻孔造成骨块碎裂使无法固定;⑷桡骨小头复位后，在“安全区”放置内固定物，避免内固定物放置在上尺桡关节处而影响前臂的旋转功能，固定完毕后曲伸并旋转前臂检查内固定的稳定性和近侧尺桡关节的功能;⑸对于有多块骨块的粉碎性骨折,应确保关节面平整，术中若骨折粉碎严重,复位内固定不稳定者,当果断切除桡骨头或行置换术。

　　3.4 功能锻炼对恢复肘关节功能的重要性

　　早期功能训练是肘关节功能恢复的关键。术中对骨折固定的稳定程度作出评估,以指导早期功能锻炼。可靠的内固定为早期功能锻炼提供保障,有利于关节功能的恢复,减少关节内骨折并发症的出现。术后长臂石膏托固定肘关节于90°位，允许前臂在石膏托内进行小范围的主动旋转活动及肌肉的等长收缩活动，三周或四周后拆除石膏托，每天用温水浸泡肘部两次，加大伸屈和旋转功能锻炼力度，必要时请康复科协助进行功能锻炼。

　　综上，切开复位内固定治疗粉碎性桡骨小头骨折可获得满意的关节活动范围、较大的肌力恢复以及较好的关节功能，是治疗桡骨小头骨折可供选择的一个方法。

　　【参考文献】

　　[1]赵友明,池永龙,徐华梓,等.桡骨头切除术后的远期疗效分析[J].中华创伤杂志,2006,22(7):547-548.

　　[2]崔贵荣,何 鹏.桡骨小头骨折12例的手术治疗[J].第四军医大学学报,2007,28(16):1 464.

　　[3]Broberg MA,Morrey BF.Results of delayed excision of the radial head after fracture[J].J Bone Joint Surg Am,1986,68(5):669-674.

　　[4]潘 进,张锦芳.桡骨小头骨折行可吸收螺钉内固定疗效分析[J].实用医学杂志,2009,25(14):2 272.

　　[5]覃海宁,张晓芳.桡骨头Mason Ⅲ型骨折切开复位内固定治疗及疗效分析[J].中国矫形外科杂志,2008,16(18):1 439-1 440.

　　[6]蔡晓冰,纪 方,曹 磊,等.微型钢板治疗Mason Ⅲ型桡骨头骨折的疗效分析[J].中国矫形外科杂志,2007,15(2):104-106