高龄髋部骨折患者术后并发症及死亡原因分析

　　作者：方秀统 丁立祥 陈迎春 姚 琦 张亘瑷 沈 煜1 作者单位：（北京大学第九临床医院 北京世纪坛医院骨科，北京 100038）

　　【关键词】 髋部骨折;并发症;病死率 ;高龄老人

　　非手术治疗老年人股骨颈骨折和粗隆间骨折可引起较多的并发症，病死率可达 10%～20%。全髋置换术、股骨头置换术和内固定手术是这些髋部骨折有效的治疗措施。本文对我院2006～2008年167例老年人髋部骨折手术的临床资料进行回顾性分析。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 167例老年髋部骨折手术患者，男77例，女90例，年龄70～94岁，平均79.6岁。70～79岁组80例，80～89岁组54例，90～99岁组33例。陈旧性骨折7例，新鲜骨折160例。急诊手术78例，择期手术89例。手术方法：全髋置换17例，人工股骨头置换术90例，PFN内固定60例。术前存在并存疾病145例，有一种并存疾病者43例(30.3%)，有两种并存疾病40例(28.6%)，有3种或3种以上并存疾病者62例(41.1%)。

　　1.2 资料收集方法 复习所有167例病人的原始临床资料。对患者术前健康状况做出综合评价，分析病人术中、术后并发症及死亡原因，并向所有出院病人发出问卷调查，问卷内容包括术后患者的健康状况等。

　　1.3 老年患者术前全身健康状况及分类方法 根据患者全身健康状况(包括：活动能力，生活自理能力和并存症情况)将老年患者分为“高度危险组”、“中度危险组”及“相对安全组”。“高度危险组”存在3种或3种以上并存症，伴有2个或2个以上脏器慢性功能不全，生活不能自理或者卧床不起超过3 w;“中度危险组”有1～2种并存症，伴1个器官慢性功能不全或2种器官并存症，均处于缓解期或功能代偿期，生活能自理;“相对安全组”无并存症或有一种并存症，无器官功能不全，生活活动能力基本正常。

　　1.4 结果 87例患者出现术后并发症，并发症发生率为52.17%，37例患者术后并发心脏事件，35例患者术后并发下肢深静脉血栓，25例患者并发术后谵妄，7例患者术后并发肺部感染，5例患者术后并发脑梗死。术后死亡5例，病死率为2.99%。住院期间死亡3例，其中死于心脏事件2例，肺栓塞1例;随访死亡患者2例，1例死于心脏事件，1例死于肺部感染。相对安全组30例(36.6%)，患者出现术后并发症，中度危险组30例(54.5%)患者出现术后并发症，高度危险组27例(84.4%)患者出现术后并发症。70～79岁组出现术后并发症27例(33.6%)，80～89岁组术后出现并发症28例(50.6%)，90～99岁组术后并发症24例(74.4%)。相对安全组无死亡，中度危险组死亡1例，高度危险组死亡4例。70～79岁组死亡0例，80～89岁组死亡2例，90～99岁组死亡3例。

　　2 讨 论

　　本组老年髋部骨折患者具有以下特点：①病情变化速度快，脏器功能减退，免疫力相对较低，易感染及营养不良;②多数老年患者骨密度降低，呈现骨质疏松，成为骨折容易发生的原 因;③ 创伤暴力小，大部分诱因为跌倒所致;④术前健康状况与术后并发症、病死率关系密切，心脏事件、下肢深静脉血栓、谵妄、肺部感染、脑梗死是最常见的并发症。其中急性心肌梗死、心功能衰竭、肺栓塞、肺部感染、呼吸功能衰竭常常是导致患者死亡的主要原因。

　　心脏事件是老年人术后最常见的并发症，同时也是引起手术患者术后死亡主要原因。老年冠心病患者在接受手术时，围术期各种心脏事件发生率较高〔1〕。其原因与下列因素密切相关：①冠状动脉硬化患者的冠状动脉循环最大储备量降低 ;②手术后患者内环境紊乱，血中儿茶酚胺浓度增加，心肌耗氧量增加;③术中体温降低可能产生血容量充足的假象;④由于老年人急性心肌梗死临床特征不典型，尤其手术后心肌缺血和急性心肌梗死多为无痛性，心悸、烦躁和不明原因的不适感常被误为手术后躯体不适而不引起重视，增加病死率。

　　下肢深静脉血栓也是老年人术后比较常见的并发症，肺栓塞是引起手术患者术后死亡重要原因。老年人易发生肺栓塞的危险因素依次为下肢深静脉血栓、心梗合并心房纤颤、外伤手术及下肢创伤、长期卧床、高血压、冠心病、术中扩髓。肺栓塞的血栓栓子大多数来源于下肢深静脉形成的血栓，术前应常规观察肢体是否有静脉血栓形成〔2〕。本资料中35例患者并发下肢深静脉血栓，1例患者术后11 d死于肺栓塞。术前有深静脉血栓的形成。

　　谵妄是一种急性器质性脑综合征，是老年人术后常见和重要的并发症〔3〕。术后谵妄常是多种因素协同作用的结果。一般常见因素有身体状况差、创伤、营养缺乏、焦虑等。促发因素包括：抗胆碱能药物、脑供氧减少、心血管疾病、体外循环、感染、代谢障碍、酒精和弱安定药戒除感觉丧失或刺激过强障碍。术前尽可能地调整患者全身状况，补充多种维生素。麻醉期间预防和治疗低氧血症及低血压，慎用抗胆碱能药物有益于减少术后谵妄的发生率〔4〕。

　　肺部感染是术后常见并存症，随着年龄增大，呼吸道黏膜与肺的弹性，逐渐变小，咳嗽机能受到损害，同时纤毛功能减低，免疫抗体下降等造成局部防御机能低下。麻醉造成的呼吸和咳嗽反射的抑制，全麻时气管内插管对气管损伤等，可促成炎症的发生。Segmour等报道肺部疾患占老年术后并发症40%，占术后可预防死亡的20%〔5〕，本资料中7例患者并发肺部感染，1例患者死于肺部感染。死亡患者术前有慢性支气管炎，同时合并肺气肿肺心病。

　　术后脑梗死的发生与下列因素密切相关 ：①术前原有心血管病变或脑梗死病史 ;②术前术后心房纤颤、心肌梗死亦是脑梗死常见原因;③老年人患者往往都有高血压、低血压、脱水输血、血液高凝状态等，这些可引起原有心血管病变的病人术后发生脑梗死;本组5例术后出现脑梗死。

　　本组资料说明术前全身健康状况与术后并发症、病死率密切相关，而术前年龄与术后并发症、病死率无关联。从“相对安全组”与“中度危险组”，“高度危险组”在术后病死率方面的显著差异可以看出，全身健康状况综合评定对估计预后有重要意义，术前全面检查(尤其心肺功能)，尽早、尽快纠正脏器功能障碍，把握好手术时机。

　　有下列情况应列为手术禁忌证：①术前合并呼吸系统疾病(如肺炎、支气管哮喘)急性发作;②术前彩色超声检查，射血分数<40%;③临床检查心功能Ⅲ～Ⅳ级;④痴呆或智力丧失或精神状态不正常者;⑤老年人髋部骨折患者术前高血压3级。

　　【参考文献】

　　1 Axhron C，Petesn N，Wray N，et al.The incidence of perioperative myocardial infarction in men.ungergoing noncadiae surgery〔J〕.Ann Intern Med，1993;8(4)：504 .

　　2 Zam HR，Skinner JA.preoperative prevalence of deep rein thrombosis in patients with femoral neck fracture and delayed operation〔J〕.Injury，1999;30(9)：605.

　　3 Wshingtion DC.American in geriatric patient〔J〕.Am Psychiatr Assoc,1987;31(8)：446.

　　4 Janis KM.Risk of anesthesia in the geriatric patient〔J〕.Saminars Amesthesia，1986;5：72.

　　5 Seymour DG，Pringle R.Postoperative complications in the elderly surgical patient〔J〕.Gerontology，2001;29(2)：262.