同期双侧髋关节置换治疗强直性脊柱炎双髋关节骨性强直
发表时间：2010-09-17 浏览次数：576次
作者：孙 劲1,2, 李玉海2, 李 坚2, 付纳新2, 寿康全2 作者单位：(1武汉大学医学院,湖北 武汉 430071;2葛洲坝中心医院骨外科，湖北 宜昌 443002)
【关键词】 全髋关节置换;强直性脊柱炎;关节强直
强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是以骶髂关节、脊柱受累为特征的慢性全身炎性疾病。随着强直性脊柱炎病情发展，髋痛症状加剧，伴随出现的髋关节畸形和功能障碍，严重影响病人的生活质量。我院从2003年1月-2007年4月采用双侧人工全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎,取得了良好临床效果,现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组15例30髋，男性12例24髋，女性3例6髋;年龄21～56岁，中位年龄36岁，病程7～34年。按1984年修订的纽约诊断标准[1]均肯定诊断为强直性脊柱炎典型病例，术前26例患者HLA-B27为阳性，类风湿因子、血沉和C反应蛋白都在正常范围。所有患者生活不能完全自理，上下床及穿衣需人帮助，均伴有髋痛，站立及行走时疼痛加重，髋关节总活动度平均为36.8°，其中12例不能行走，3例要器械辅助，5例双髋关节呈完全性骨性强直，活动度为0， 按Harris评分[2]平均29分(10～46分)。术前检查X线平片均伴有不同程度的骨质疏松，10例表现为骶髂关节硬化，边缘模糊有侵蚀性病变，髋关节间隙变窄，3例为脊柱、骶髂关节和髋关节完全强直性骨性融合。15例患者均有不同程度髋关节强直症状，均行双侧同期髋关节置换手术。
1.2 手术方法
全身麻醉，取髋关节外侧入路，患者侧卧位，固定牢靠，分次消毒，逐侧实行手术。对伴有关节周围挛缩的软组织进行充分的松解，必要时行股内收肌切断术。术中充分显露关节囊的上部、后部及下部，H型切开关节囊，在股骨小转子上1.0～1.5 cm处行股骨颈截骨后，在髋臼缘保持15°前倾角截除股骨颈。术中以股骨头与髋臼之间存在的脂肪层作为辨认真臼的依据，使用髋臼挫研磨至真臼后进行髋臼假体的安放。根据术前测量结果结合病人特点安放合适的髋臼杯，通常保持10°～20°的前倾角及40°～45°的外展角。在安放真正股骨假体前，由于髋关节强直，关节周围组织挛缩，术中松解过多可造成术后脱位，故全麻下安放假体后牵引患肢，头臼间有0.5 mm的间隙即可。再行髋关节被动屈曲90°、被动过伸15°、内旋外旋各45°以及外展45°时假体不脱位为度。对年龄较大或伴有骨质疏松者，选用骨水泥型假体，术中操作需谨慎防止发生骨折。
1.3 术后处理
术后负压引流48 h，用广谱抗生素7～10 d，观察切口和患肢肿胀情况。服用激素者，应用围手术期激素治疗方案。康复和护理是关节功能得到满意恢复的关键，术后双足穿丁字鞋，两腿间放置大三角枕保持下肢于外展30°中立位。术后第1周做踝关节、足部的运动，同时使用CPM机;第2周做股四头肌锻炼;第4周扶拐下床;第3个月开始患肢逐步负重。术后当天及1、3、6、12、18、24月复查X线平片。
2 结果
2.1 疗效评定
本组获随访6～51个月，平均32个月，所有病人术前术后根据Harris[2]评分系统行临床效果评定，结果如下：术前获10～46分，平均29分;术后获52～89分，平均81.5分。术后优3例6髋，良9例18髋，中2例4髋，差1例2髋，优良率80%。术后疼痛完全缓解率93.3%，仅1例2髋活动后仍有轻度疼痛，需服用镇痛药。术后髋关节屈伸活动范围改善为73°～105°，平均85°。术前12例不能行走，3例要器械辅助，术后只有1例行走时需扶单拐，余者生活基本自理，无明显跛行。
2.2 术后并发症
本组病人中，术中和术后引流失血1 200～2 200 mL，平均1 400 mL。有2例2髋出现术后下肢肿胀，查彩超未见下肢深静脉血栓形成，以局部理疗结合功能训练后好转。本组未出现感染、伤口不愈合、脂肪栓塞及肾上腺皮质功能危象，未出现假体脱位，全部病人随访期间未见假体松动现象。
3 讨论
3.1 适应症和手术时机的选择
强直性脊柱炎是一种慢性进行性疾病，主要累及骶髂关节、脊柱和外周关节，会造成关节畸形、强直，致残率高。髋关节受累是其致残的主要因素，施行人工全髋关节置换是公认有效的措施。同期双侧髋关节置换的手术治疗方式近年开始报道，但没有绝对手术适应症，主要适用于：⑴关节功能障碍严重;⑵出现明显畸形如下肢不等长;⑶病人疼痛明显用药效果不佳或无法耐受长期用药;⑷病人要求。对双侧髋关节均存在病变的患者，若无手术禁忌症，早期行人工全髋关节置换有利于疼痛缓解和功能恢复，仅进行一侧的置换手术，未手术侧病变将继续进展，手术效果将受到明显影响。特别是对于年龄小的病人，往往病变重，疼痛和活动受限明显，如果出现骨性强直、关节畸形、多关节受累及骨质疏松后再手术治疗，不仅病人痛苦，而且增加手术难度，关节活动度和总体功能与术前对比恢复欠佳。本组患者，即有1例因来院手术前已出现多关节强直畸形，术后Harris评分仍为差，故内科治疗不能控制症状，病人又出现严重功能障碍或畸形时，应该早期手术治疗[3]。
3.2 假体的选择
目前对假体选择的争论集中在骨水泥型假体和非骨水泥型假体的选择上。年轻病人骨质疏松不多，手术目的为提高生活质量，术后活动较多，假体易磨损，使用骨水泥型假体将对日后翻修不利;而老年病人，往往伴有较明显骨质疏松，术后活动较少，要求使用年限不高，故使用骨水泥型假体更为合适。Kim的研究[4]表明非骨水泥型假体对于<50岁的病人效果满意。本组患者2例4髋采用骨水泥型假体，其他均为非骨水泥型假体，术后日常体力活动，到随访期结束，均未见人工假体松动。故对50岁以下者多选择非骨水泥型假体，对年龄较大或伴有骨质疏松者，选用骨水泥型假体更为合适。
3.3 切口的选择
切口和手术入路有多种，如髋关节前外侧、外侧、后外侧入路等，无特殊情况通常使用Watson-Jones的外侧入路，该入路特点是可以避免大转子截骨，对松解关节周围挛缩的软组织和股内收肌多不需另行切口[5]，对术后的护理和康复相对方便。
3.4 假体的安装
对于强直性脊柱炎患者,人工假体的安放不能一概而论，术前的测量和评估至关重要。存在脊柱轻到中度后凸畸形时，调整前倾角非常关键，此时若按常规放置髋臼杯，患者站立行走时髋臼杯前倾角变大，容易出现前脱位[6]，应结合术前X线片适当加大前倾角。对于重度后凸畸形的病人，需与脊柱外科医生共同评估，往往日后需要再行脊柱截骨矫形才能达到稳定关节的目的。
3.5 术后下肢不等长
双侧髋关节置换术后出现下肢不等长比较常见，容易造成步态异常、加重腰背劳损及出现神经麻痹。应对病人充分宣教，告知其出现的可能，通过仔细的术前评估和选择合适的人工假体，通常可以达到较理想效果，仍存在严重不等长的病人可以通过垫高鞋底改善。
3.6 并发症
就并发症而言，同期双侧髋关节置换较双侧分期髋关节置换手术并无明显差异[7]，但同时行双侧髋关节置术，病人一次性出血较多，本组病人中，术中和术后引流失血量最多达2 200 mL，最少有1 200 mL,故术前应行输血准备，术后密切观察引流量。术后最主要的早期并发症是关节脱位[8]，外倾角度过大是脱位的主要原因，同时脊柱畸形导致的前倾角变化、肌肉组织的不平衡、术后髋周软组织修复不完全时活动容易诱发,而强直性脊柱炎病人周围组织挛缩明显，术中松解过多更容易造成术后脱位，故全麻下安放假体后牵引患肢，头臼间有0.5 mm的间隙即可。一旦发生行脱位立即闭合复位后制动，若不成功立即手术治疗。
在准备充分的情况下，患者如无手术禁忌症，行同期双侧髋关节置换治疗强直性脊柱炎双髋关节骨性强直是一种安全有效的手术，具有减轻病人负担，减少住院周期，便于手术后康复锻炼的优点。
【参考文献】
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[5]史占军,金大地,景宗森,等.强直性脊柱炎髋关节骨性强直的功能重建[J].中华骨科杂志,2002,22(5):267-271.
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