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    《骨外科学》

    a股骨干骨折术后再骨折

    发表时间:2010-10-22  浏览次数:523次

      作者:常保国 王国庆

      摘要 目的:探讨股骨干骨折术后再骨折的原因和手术方法的选择。方法:通过对1995年~2003年2月收治16例股骨干骨折术后再骨折病人进行重新手术内固定加植骨治疗,并对治疗效果进行临床分析。结果:16例患者经TCP或带锁髓内钉重新作内固定,均临床治愈,无并发症发生。结论:用TCP或带锁髓内钉治疗股骨干骨折可避免应力遮挡,促进骨折愈合。

      关键词 股骨干;再次骨折;内固定

      股骨干骨折临床上常见。多为高能量损伤所致。其骨折占全身骨折6%左右。采用手术切开复位内固定治疗临床应用普遍,而且疗效满意。发生再骨折少见。我院自1995年~2003年2月共收治16例股骨干骨折术后再骨折病例,就其发生原因、生物力学固定、治疗、防治作进一步探讨。

      1 临床资料

      1.1 一般资料

      本组16例,男性12例,女性4例。年龄18岁~62岁,平均32岁。全为加压钢板螺钉内固定术后患者。手术去除内固定前按骨折临床愈合标准中影像学标准进行判断。拆除内固定发生再骨折者13例;带内固定骨折者3例。均发生于骨折临床愈合后。再骨折发生时间:拆除内固定者于术后4W~16W发生再骨折,平均10.5W;带内固定者于术后12W~24W发生再骨折,平均17W。致骨折外因:13例拆除内固定者中10例为早期锻炼负重行走时发生;3例为锻炼时不慎摔倒所致。带内固定骨折3例中,2例分别为术后3月、3.5月负重锻炼时加压钢板断裂所致;1例为术后6月骑车摔倒而再骨折。

      1.2 治疗方法

      16例再骨折患者中,14例采用徐莘香教授研制的梯形系列自身加压钢板(TCP)重新作内固定;2例采用Grosse-kempf带锁髓内钉作内固定,所有病例均于二次手术时取自体髂骨行骨折处植骨治疗。术中咬除硬化骨,打通髓腔,尽量少剥离骨膜,同时植骨。并于术后定期复查X线片,见有连续性骨痂通过骨折断端方可扶双拐行走,同时加强术后护理,防止摔伤而发生再骨折。

      2 结果

      16例再骨折患者均获随访。随访时间0.5年~2年,平均1.9年。14例用TCP二次手术后定期复查X线片,尤其是钢板内侧有大量骨痂形成后,于术后18月左右去除内固定,未再骨折。其中1例发生骨折延迟愈合;3例患侧膝关节活动受限,经CPM锻炼后好转。带锁髓内钉固定2例中,1例于术后16月去除内固定,无骨折发生;1例为术后6月,复查X线片骨折断端愈合尚可,有骨痂形成,尚未去除内固定。

      3 讨论

      3.1 股骨干的血液供应和骨折内固定后骨的病理生理改变

      股骨干骨折多为高能量损伤所致。骨折后导致供应股骨内侧2/3血供的滋养动脉断裂 [1] 。

      近年来研究证实,坚强钢板内固定后造成钢板下骨膜供血和静脉血液回流障碍,使钢板下皮质骨持续性缺血,进而导致骨质疏松 [2] 。而缺血性坏死皮质骨再血管化及矿物质沉积时间长,在取出内固定后,骨强度达不到骨折前水平,这是再骨折发生的主要原因 [3] 。所以手术时要坚持尽量少剥离骨膜,寻找骨折稳固和局部软组织完整之间的一种平衡。即BO的骨折治疗原则。

      3.2 内固定与应力遮挡效应

      在上世纪70年代,Uhthoff,Woo和Claue等先后从材料力学观点,通过力学测试和动物试验提出应力遮挡效应(Stress Shielding Effect)的概念。认为加压钢板内固定引起的骨结构改变,是硬质钢板坚强固定(Rigid、Fixation)造成的。而且这种骨结构的改变将随固定时间推移而加重,只有取出钢板后,骨结构改变才能恢复原形 [4] 。其次加压钢板引起的应力遮挡,可导致骨质疏松和骨萎缩,诱发再骨折。在骨折愈合后期,接骨板的应力遮挡作用可诱发固定段的骨质疏松,这是接骨板取出后再骨折的潜在原因 [5] 。一般来说,拆除内固定后3月左右为再骨折的危险期,应加强防治。

      3.3 术后护理不当

      本组有4例因术后护理不当而促发再骨折。而早期骨折断端骨痂形成不完全时即负重是主要原因。再加上摔伤或行走时剪切应力增加共同促进再骨折的发生。所以股骨干骨折术后应定期复查X线片,见断端有连续性骨痂通过,在扶双拐情况下可逐步负重活动。

      3.4 再骨折的治疗

      目前对股骨干骨折的治疗,内固定首选带锁髓内钉。因其控制了骨折部位的轴向力线,带锁螺钉可抗旋转,骨膜血运破坏少,压应力大部分经骨折部位传导,无明显应力遮挡作用。缺点是手术时间长,技术要求高,需要一些特殊设备,费用偏高,本组有2例再骨折术后运用Grosse-Kempf钉固定。效果好,应首选。

      徐莘香教授等根据厚加压钢板治疗长管状骨骨折的弊端,自行设计了梯形系列自身加压钢板TCP(Trapezoid Compress Plate) [6] 。两端较普通钢板变窄变薄,增加了中央的厚度,降低了轴向钢度,提高了钢板的中央抗弯强度,有利于骨折稳定和愈合,应力遮挡作用变小,缓解了中央和两端的应力集中。有利于骨折愈合和骨的生理结构的恢复,防止固定段骨质疏松和再骨折。而且价格低廉,易被患者接受。本组14例采用了TCP固定,效果良好,值得推广应用。

      参考文献

      1.Ficat Rp,Arlet J.苏国礼,胡清谭译.骨缺血与坏死[M].上海:上海翻译出版公司,1989,1~20

      2.Gunst MA.Interference with bone blood supply through plating of in-tact bone.In:Unthoff Hk,ed.Current concepts of internal fixation of fracture[M].Berlin:Springer,1980,268~276

      3.颜少峰,夏鉴量,谢 垒,等.股骨干术后再骨折[J].实用骨科杂志,2001,7(6):452

      4.陶天遵.临床新编骨科学[M].北京:北京科学技术出版社,2002,234

      5.朱通伯,戴克戎.骨科手术学[M].北京:人民卫生出版社,2001,64

      6.徐莘香,施德广,齐 斌.新型梯形加压钢板的设计及其力学原理[J].中国生物学工程学报,1986,5:56

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