改良三叶形钢板治疗肱骨近端移位骨折27例

　　作者：史少华，陈志刚 作者单位：南通大学附属海安医院骨科，海安226600

　　【摘要】 目的：评价改良三叶形钢板内固定治疗肱骨近端骨折的疗效。方法：选用4～6孔三叶形钢板，剪去中央叶的一孔后塑型使其环抱肱骨头，体部固定骨折远端，治疗肱骨近端移位骨折。结果：27例肱骨近端移位骨折经切开复位改良三叶形钢板内固定治疗，骨折均愈合，采用Constant评分标准，优良率92.6℅。结论：改良三叶形钢板内固定牢靠，有助于早期功能锻炼和肩关节功能恢复，有推广价值。

　　【关键词】 肱骨近端移位骨折;改良三叶形钢板;内固定;早期功能锻炼

　　肱骨近端骨折是指肱骨外科颈以上部位的骨折，约占全身骨折的4%～5%[1]。以往多采用非手术治疗，存在固定时间长且常后遗肩关节功能障碍。对不稳定骨折需要切开复位内固定是目前比较统一的看法。我院自2002年1月～2006年10月应用改良三叶形钢板治疗肱骨近端骨折27例，均获得满意疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 27例患者中男20例，女7例，年龄18～76岁，平均52.5岁。跌伤16例，车祸伤11例。根据Neer分类法[1]分类：二部分骨折累及肱骨外科颈8例，三部分骨折12例，四部分骨折7例，其中合并肩关节脱位5例，合并其他部位骨折和损伤7例。全部采用改良三叶形钢板内固定。

　　1.2 手术方法 采用全麻或臂丛神经阻滞麻醉，患者仰卧位，患肩略垫高。取肩关节前内侧入路(Thompson和Henry切口)[2]，将肩关节外展70°～90°，自锁骨外1/3起经喙突沿三角肌前缘作弧形切口，向下至三角肌粗隆。注意保护头静脉，向外牵开三角肌，向内牵开胸大肌及头静脉，显露肱二头肌长头肌腱和骨折端，如显露不充分时可做三角肌锁骨缘部分切断。同时检查肩袖是否损伤。采用牵拉挤压或撬顶方法使骨折准确复位，用大巾钳及克氏针临时固定以维持复位。选用4～6孔AO或国产的三叶形钢板，剪去中央叶的一孔，并将其顶端向凹侧折弯30°，再将其放置在肱二头肌长头肌腱后方肱骨大小结节上，注意钢板顶端不宜超过肱骨头关节软骨。肱骨头一般使用2～4枚松质骨螺钉，骨折远端为皮质骨螺钉。术中用C型臂X线机监视，确认骨折复位满意、关节面平整及钢板位置合适，松质骨螺钉长度适宜(如图1、2)。如伴有肩袖损伤同时行修补。术后三角巾悬吊，3天后疼痛减轻即开始肩关节被动功能锻炼，3周后开始主动辅助训练。

　　2 结 果

　　本组27例均获得随访，随访时间3～24个月，平均12个月，骨折均愈合，无感染发生，无肱骨头无菌性坏死发生。采用Constant评分标准[3]，结果见表1。

　　3 讨 论

　　近年来对肱骨近端骨折治疗方法一直存在争议。非手术治疗固定不牢靠，固定时间长，极易发生肩关节黏连，导致肩关节僵硬。近几年T形钢板内固定使肱骨近端骨折的治疗效果明显优于其它内固定方法。郭林新等[4]采用T形、三叶形、蛇头形和L形钢板治疗22例，优良为16例。但T形钢板只有两只松质骨螺孔，对四部分骨折和严重骨质疏松的患者固定显得不够坚强可靠。

　　应用切开复位改良三叶形钢板治疗肱骨近端骨折，可以直视下准确复位，达到较坚强的固定。术中我们采用两种方法来判断复位情况：一是看肱骨结节间沟是否复位(骨折未导致结节间沟辨认困难者);二是看复位后肱二头肌长头肌腱走行方向及松紧度(骨折导致结节间沟辨认困难者)。固定在近端的螺钉一般不少于2～4枚松质骨螺钉，可以从不同方向使之固定牢靠，达到早期功能锻炼的目的，减少并发症的发生。在打入肱骨头方向的松质骨螺钉长度要合适，一般以位于软骨下0.5cm为妥[3]。靑少年骨折螺钉应避开骺线。同时剪去中央叶的一孔并将其顶端向凹侧折弯30°使其最高点低于软骨面是十分必要的，否则将影响术后肩关节上举功能。手术中尽量少切断三角肌锁骨缘部分，在骨折复位、克氏针临时固定后将肩关节适度内旋可以更好地显露放置钢板，减少肌肉损伤。

　　肱骨近端骨折术后早期功能锻炼对关节功能恢复起重要作用。在较牢固的内固定支撑下，患者术后3天可以开始肩关节被动功能练习，3周后开始主动辅助训练，大部分病例肩关节功能恢复满意。所以我们认为采用改良三叶形钢板内固定治疗肱骨近端移位骨折，具有可塑性好，多钉固定，坚强可靠，有助于早期功能锻炼和肩关节功能恢复等优点，值得推广。

　　【参考文献】

　　[1] 邱贵兴，戴尅戎.骨科手术学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2006:270-276.

　　[2] S. TERRY CANALE， 坎贝尔骨科手术[M].第10版.济南：山东科学技术出版社，2005：79-80.

　　[3] 何发胜，苏 青，蔡克冬. 肱骨近端外侧钢板治疗肱骨外科颈骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2006，21(8)：652-653.

　　[4] 郭林新，林 斌，洪加源，等.切开复位钢板内固定治疗肱骨外科颈粉碎性骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2002， 17(1)：63-65.