上肢肢体复杂伤离断再植18例临床分析

　　作者：首家保，杨小辉，何勇，梁国荣 作者单位：广西柳州市工人医院，广西医科大学第四附属医院骨一科，广西柳州545005

　　【摘要】 目的 探讨上肢肢体复杂伤离断再植方法的可行性。方法 对18例上肢肢体复杂伤离断的患者进行再植术。结果 术后再植均成活。随访6个月～2年，按断指再植功能评定标准。断掌(Ⅱ～Ⅲ型)2例均优，断腕9例为优，3例为良。前臂离断4例中，优2例，良1例，差1例。结论 上肢肢体复杂伤离断，只要血管及时接通，离断的肢体外形和功能都能恢复。

　　【关键词】 上肢;创伤与损伤;再植术;显微外科手术

　　广西柳州市是重工业城市，上肢创伤比较多。自2005年以来，我科先后对18例上肢肢体复杂性离断伤患者进行急诊再植修复手术，全部成功再植，成活率为100%，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组18例中，男16例，女2例，年龄21～48岁。断腕12例，前臂中下1/3离断4例，断掌(Ⅱ～Ⅲ型)2例，肢体离断平面：腕部离断12例，Ⅱ～Ⅲ 型掌部离断2例，前臂中下1/3离断4例。致伤原因：辗轧伤10例，绞窄伤5例，撕脱伤3例。离断部位：肘关节平面1例，前臂3例，腕关节平面12例，Ⅱ～Ⅲ 型掌部离断2例。骨折情况：均为粉碎性骨折。软组织损伤情况：18例中多同时伴有2种以上软组织严重损伤，其中断端皮肤缺损3例，血管挫伤缺损需桥接11例，神经损伤16例，部分肌肉缺损4例，断肢远端广泛性软组织损伤者1例。合并症:合并休克9例，脑外伤2例。缺血时间在2h以内者13例，在2～8h之间者5例，平均3.3h，18例均顺利成活，术后发生血管危象5例，再次手术血管危象消除。

　　1.2 手术方法清创

　　修剪两断端污染及严重挫伤的组织，解剖出需吻接的血管、神经、肌腱。骨固定先采用简易内固定，如骨圆针，待血供重建后再据情采用外固定支架固定，断掌则用克氏针穿过掌骨的骨髓腔固定5根掌骨。缝合主要血管床的肌肉或肌腱等组织后立即吻合血管，一般吻合尺桡动脉，在手背吻合4～6根静脉，血管长度不够者取健侧大隐静脉桥接。然后再缝接神经及其它软组织。皮肤缺损者尽量用邻近正常皮瓣或肌肉组织移位复盖血管和骨外露处(无皮肤覆盖的肌肉则用生物敷料覆盖其上面)，肌肉外露部则待术后行二期手术。缺血时间达8h或离断肢体远端软组织广泛损伤者则行深筋膜切开减压。神经：采用8-0、9-0无损伤丝线间断缝合尺神经、正中神经或桡神经的浅支的神经外膜。血管：均采用王成琪[1]的两定点先缝后壁法使用9-0、10-0无损伤丝线吻合。

　　2 结果

　　术后再植均成活。随访6个月～2年。按断指再植功能评定标准结果如下：断掌(Ⅱ～Ⅲ型)2例均优，断腕9例为优， 3例为良(系压砸伤，不全离断，创面感染，远期功能恢复不佳)。前臂离断4例:2例优，1例良(因经济原因未行二期手术松解治疗)，1例差(因前臂缺血时间>12h，造成前臂残端长时间缺血，肿胀，肌肉缺血变性，肌腱坏死，需二期功能重建手术)。

　　3 讨论

　　3.1 认真彻底清创是断指(肢)再植成功的基础

　　裸露于创面的组织均应视为已被污染，高质量地清创是断指(肢)再植术的重要环节，反复刷洗，冲洗伤肢皮肤是预防感染的有力手段，修剪创面要由点→线→面，按解剖层次由浅至深逐层切除污染和失活的组织，尽可能地将污染创面修剪得相对整洁，对污染较重或挤压创口的清创，不可因顾及肢体长度而保留污染较重或失去生机的组织，施行吻合术前创面再予稀碘伏泡洗5～10min。本组中有3例机器压砸伤的断掌，因清创不彻底致创面感染，术后功能、外观恢复均差。精确的微血管显微缝合技术是再植成功的关键。再植手术应严格遵循显微无创操作原则：①吻合血管前应再次显微清创修剪血管断端，确认血管是否正常、内膜是否光滑、完整，管腔是否干净，切忌吻合内膜受损的血管;②对血管痉挛者术中应先探查原因，并采取及时有效的措施，切忌用机械扩张管腔，可局部应用罂粟碱解除痉挛;③血管外膜切除要适当，以不影响进针为宜，修剪外膜时不宜重力牵拉外膜，以免因过分刺激而引起血管痉挛，影响吻合;④血管吻合时，口径应相近，边距对称，一般为血管壁厚度的2～3倍，针距应适当，在吻合口不渗血的前提下，尽量减少缝合针数;⑤应保持一定的吻合动静脉比例，以维持血流动力学平衡。再植动静脉比例可为1∶2或2∶3，1∶1也可成活，但术后易出现静脉回流不良，原则上应鼓励多吻合静脉。本组断肢指再植动静脉比例在1∶2有12例，2∶3有6例;笔者在临床观察到吻合动静脉的比例越高，指体肿胀越不明显，渗出越少。采用王成琪的“先吻合后壁的两定点外翻吻合法”对血管分离要求小，吻合时只需将血管翻转90°，对血管干扰小，操作也方便，术中、术后血管痉挛发生率低。

　　3.2 正确处理血管危象是再植成功的保证

　　笔者观察到术中的危象多以血管痉挛为主，通血后5～10min为高发期，因此预防就显得尤为重要：通常在指体通血前5min静脉推注盐酸罂粟碱30mg，或在吻合部血管外膜下注射盐酸罂粟碱30mg，亦可用温1%利多卡因局部冲洗等。术后动脉危象主要有两种，一种是在术后24h内的危象，主要表现为血管栓塞，术后3～10h内多发，应认真做好术后观察准确鉴别，一旦发现及时探查，重新吻合血管。一种是术后48h后危象，以血管痉挛为主，应首先升高室温，肌注盐酸罂粟碱30mg，松解敷料，拆除张力大的缝线，并行局部按摩，大部分能缓解。对持续>30min仍不能缓解的，用盐酸罂粟碱60mg缓慢静注，痉挛可得以缓解。如经上述处理仍无效，应用局部封闭：利多卡因加盐酸罂粟碱局部注射解痉。顾玉东的研究表明[2]，血管吻合口在术后72h已有47%被内皮细胞覆盖，故血管危象多发生在术后24h内，超过72h，血管吻合口再发生栓塞的机会就较少了，一般3天后发生栓塞常为感染所致，较难通过血管探查而挽救。总之，及时发现血管危象是救治成功的前提，出现血管危象经保守救治无效时应及早手术探查。

　　3.3 应强调再植成活指(肢)体的功能恢复，早期进行功能锻炼

　　可于术后2～3天，先由医者指导进行被动功能活动，每日2～3次，范围由小到大，能有效防止术后肌腱粘连。2周后以主动锻炼为主，但次数仍不宜过多，每日3～4次左右。本组病例均行早期功能锻炼，至出院时再植指(肢)体已具备一定的功能。本组患者中11例能较好掌握功能康复训练的要点、方法，循序渐进地坚持主被动功能锻炼，故而功能恢复均优。本组资料中未发现在早期的功能康复训练中出现缝接的肌腱再断裂。采用4-0肌腱缝线改良Kessler法缝合，周边使用8-0或9-0无损伤丝线包埋连续缝合的方法，是牢固且光滑的肌腱缝接法，为早期的肌腱伸屈活动创造了条件。

　　3.4 上肢肢体复杂性离断的骨固定方法的选择

　　清创后即行简易的内固定，待血管吻合通畅后再改用或加用外固定支架固定或行石膏外固定。我们的体会是：先吻合血管后安装外固定支架不仅利于手术操作，而且可缩短肢体缺血时间。这类断肢常有严重的软组织损伤，不主张用钢板等内固定。各种固定方法中以外固定支架固定的效果好，它不需加用石膏外固定，利于术后行皮瓣移位等二期手术[3，4]。

　　3.5 血供及软组织的重建

　　高质量地吻合血管是肢体成活的关键，争取多吻合血管，动、静脉比例不少于2∶3。吻合主干动脉的伴行静脉，可减少术后肢体肿胀。这类断肢多数需要血管桥接，常取健侧大隐静脉。本组共有11例行血管移植桥接吻合，最长桥接血管缺损14cm，最多共有2条血管桥接的病例。我们常规应用15×10的显微镜缝合的方法吻合血管。手术操作简便，耗时短，多数病例一次通血成功。桥接血管若发生痉挛，经外膜下注射罂粟碱等方法处理后均短期内恢复血液循环。血供重建后，缝合主要的神经及肌肉、肌腱等，创面不能闭合者行二期皮瓣移位或植皮手术。

　　【参考文献】

　　王成琪，陈中伟，朱盛修.实用显微外科学[M].北京:人民军医出版社，1994：41-42.

　　顾玉东，李继峰，姜继福，等.血管内皮细胞愈合机制的探讨[J].中华显微外科杂志，1989，12(3):220-222.

　　王利，朱通伯，罗经文，等. 骨外固定器在断肢再植中的应用[J].中华显微外科杂志，1996，5(2):143-144.

　　曾剑文，吴景华，蔡锦方，等.断肢再植中骨固定方法的选择[J].中华显微外科杂志，1997，5(2):143-144.