外固定器加持续冲洗治疗四肢早期火器伤合并骨折

　　作者：高培刚， 陈兴康， 张晨阳 作者单位：解放军第322医院骨科， 山西 大同 037006

　　【关键词】 骨折

　　1 临床资料

　　本组13例，男11例，女2例;年龄21～62岁，平均41.5岁。受伤至入院时间2～15 h。致伤原因：雷管爆炸伤2例，枪弹伤11例。受伤部位：股骨6例，胫腓骨5例，肱骨2例，均为开放性骨折，盲管伤8例，贯通伤5例。3例并发神经损伤(坐骨神经损伤1例，腓总神经损伤1例，桡神经损伤1例)。

　　2 手术要点

　　常规清创后进行骨折复位及外固定器固定，然后在伤口内放置1根一次性输液器管做冲洗管及1根直径约8 mm～10 mm的引流管。引流管根据创口大小剪3～5个侧孔，尽量放置于创腔最深处。将裸露的神经及血管用周围软组织覆盖，伤道较大的空腔用肌瓣充填，不留死腔，必要时可选择局部推移皮瓣，创面作Ⅰ期缝合。术后根据引流液细菌培养及药敏结果针对性使用抗生素。用自配的冲洗液(生理盐水500 ml加庆大霉素16万单位)从冲洗管持续冲洗并维持，引流管接盐水瓶引流。术后24～72 h冲洗液量7 000～10 000 ml/d，每隔2 h应放快冲洗管，防止引流管堵塞。术后3～7 d冲洗液量4 000～6 000 ml/d，7～10 d后冲洗液量2 000～3 000 ml/d，引流管保持2～3周左右。期间注意引流管是否通畅，引流液有无异常，并及时做出处理。2～3周后引流液较清，无血凝块及杂质后，细菌培养阴性，先关闭冲洗管，引流管给予负压吸引1～2 d，伤口无异常后拔除冲洗及引流管。

　　3 结 果

　　13例病人伤口术后均一期愈合，1例并发创面浅层感染，经换药后治愈。术后随访10～21个月，平均15.5个月，8～10周有骨痂形成。骨折愈合时间术后5～17个月，平均8个月。外固定器拆除时间为8～19个月，无骨不连和骨髓炎发生。

　　典型病例：患者，男，41岁。因枪伤致左小腿疼痛、出血并活动受限1 h入院。患者于1 h前被手枪击伤左小腿，即感伤处疼痛、出血并活动受限，急来我院拍片示左胫骨粉碎性骨折并收入院。查体：左小腿中段肿胀，畸形，可触及骨擦感，于内侧可见一约1.5 cm的弹道口，活动性出血，周围组织红肿，足趾感觉及血运好。入院后即行手术治疗，给连续硬膜外麻醉，左股部上止血带，常规清创，适当扩大清创范围。每一次清创后放松止血带检查受损组织血液循环情况，再进一步清除失活组织。每次清创后用碘伏溶液浸泡伤口(每次不少于5 min)，后进行骨折复位及组合式外固定器固定，然后在伤口内放置冲洗管及引流管，创面一期缝合。术后根据引流液细菌培养及药敏结果针对性使用抗生素。16 d后关闭冲洗管，引流管给予负压吸引1 d后拔除，伤口Ⅰ期拆线，无感染征，术后6个月复查骨折愈合。

　　4 讨 论

　　四肢火器伤是平、战时火器性损伤中常见的受伤部位，合并骨折者较多，骨折多为粉碎性且局部组织毁损严重。致伤物的弹头由于高速投射可引起巨大的瞬时空腔效应，其瞬时空腔效应对组织损伤广泛而严重。当弹丸穿过组织时，其冲击压力波使弹道组织向周围扩张，其压力可能数个大气压，而组织的弹性以将组织缩回来使空腔缩小，其速度更快，在弹丸穿过组织的瞬间发生很多次，如此反复位移震动，增加弹道组织损伤。低速弹伤瞬时空腔效应弱，而高速弹伤弹道内组织挫伤较重[1]。由于瞬时空腔的抽吸作用使伤道内产生负压可将外界各种异物及微生物吸入伤道，使火器伤创面及伤道污染严重。基于火器伤的创伤弹道学特点，传统的初期外科处理治疗原则为早期彻底清创，合并骨折者尽量给予手法复位，且清创时严禁作内固定、植骨及其它矫形手术。清创后伤口不行Ⅰ期缝合，术后根据创面情况给予延期缝合或Ⅱ期缝合，骨折给予行石膏夹板及牵引维持固定。这种方法疗程长，且需行2次手术，伤口容易感染，骨折不稳定，关节易僵直，不利于早期功能锻炼，甚至易引起骨髓炎等其它并发症。而平时火器伤在致伤能量、伤道类型、伤口污染程度和救治情况上与战时火器伤都有不同，战时火器伤多为高速高能损伤，投射物的暂时空腔效应可造成原发伤道以外广泛的组织损伤，损伤程度较重[1]，且战伤伤员一般状况差，多发伤较多，救治时长距离后送，分级治疗，加上大量集中的伤员和简陋的医疗条件均不利于伤情的观察及治疗。而平时四肢火器伤多为低速火器伤，组织致伤主要源于投射物直接撕裂和挤压伤用，组织损伤范围小，损伤程度较轻[1]，伤道污染不重，伤员的全身情况和救治水平与战时有明显的不同。伤员多为单一伤，救治条件好，便于伤情的观察及治疗。所以针对平时火器伤的特点，作者采用伤口持续冲洗引流，骨外固定器固定，Ⅰ期缝合伤口的方法，既便于伤口的观察与处理，促使伤口早期愈合，又使骨折早期固定，使患者能够早期进行功能锻炼，有效地防止关节僵直等并发症。

　　【参考文献】

　　[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，主编.实用骨科学[J].第3版：北京：人民军医出版社，2005，829-851.