胫骨平台骨折108例治疗效果分析

　　作者：肖涛　 作者单位：(毕节地区医院 外科， 贵州 毕节551700)

　　【摘要】 目的： 探讨胫骨平台骨折治疗方式对骨折功能的影响。方法： 108例胫骨平台骨折按Sehatzker分型分为I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型，分别采用骨折切开复位撬拨植骨解剖钢板固定(全部I、Ⅱ、Ⅲ型和部分Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型)和有限切开复位撬拨植骨外面定架固定(部分Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型)，术后使用膝关节功能锻炼器(CPM机)及股四头肌锻炼。结果： 92例获得随访，按RaSmussen评分，膝关节功能优良80例，功能可及差12例。结论： 重视胫骨平台骨折时局部软组织损伤的处理及术后的功能锻炼，对膝关节功能的恢复有重要意义。

　　【关键词】 胫骨; 骨折; 治疗结果

　　胫骨骨折好发于青壮年，且多为能量损伤[1]，骨折不仅波及关节干骺端及骨干，而且膝部软组织损伤严重。因此，膝部软组织损伤处理不当引起皮肤组织坏死、骨外露、感染及感染性骨不连，术后功能锻炼不当引起膝外翻、膝关节不稳、严重的创伤性关节炎、膝关节强直等功能障碍[2]。对108例胫骨平台骨折患者采用个体化治疗措施，重视处理骨折伴随的软组织损伤及手术后的功能锻炼，取得满意效果。

　　1临床资料

　　1.1一般资料108例患者，男75例，女33例，年龄20~65岁;左膝55例，右膝53例;受伤原因：交通伤78例，坠落伤30例;按Schatzker分型：I型10例、Ⅱ型25例、Ⅲ型14例、Ⅳ型16例、Ⅴ型25例、Ⅵ型18例;合并损伤：外侧副韧带损伤11例，内侧副韧带损伤10例，外侧半月板损伤4例，内侧半月板损伤5例，骨筋膜室综合症5例，前交叉韧带损伤5例，后交叉韧带损伤8例，开放性骨折28例。

　　1.2治疗方法所有I、Ⅱ、Ⅲ性骨折及部分Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折(Ⅳ型9例、Ⅴ型15例、Ⅵ型8例)采用切开复位撬拨植骨解剖钢板固定，部分Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型(Ⅳ型7例、Ⅴ型10例、Ⅵ型10例)骨折采用有限切开撬拨植骨外固定架固定。

　　1.3术后处理早期活动，晚期负重。麻醉后复苏行股四头肌静力收缩，3 d后行膝关节功能锻炼器(CPM机)锻炼，有石膏外固定者行直腿抬高，2周后主动屈伸膝关节。

　　1.4疗效标准采用RaSmussen评价膝关节功能，按膝部疼痛、行走能力，伸膝、膝关节活动度及关节稳定度综合评分，≥27分为优，26~20分为良，19~10分为可，9~6分为差。

　　1.5结果

　　108例胫骨平台骨折患者中92例获得随访，随访时间6~30个月。RaSmussen评分：优53例，良27例，可8例，差4例，优良率86%。

　　2讨论

　　骨折的处理原则是根据X线和CT重建显示骨折类型，通过切开复位，撬拨植骨钢板或外支架固定，达到关节面恢复平整，纠正短缩、旋转、力线、坚强固定或牢固固定，尤其是关节面平整度的恢复对后期治疗效果的影响最大，治疗力求达到关节面解剖复位。

　　由于胫骨近端前部软组织较少，血液供应相对较差，且手术切口多位于此处，因此局部软组织的保护对骨折愈合至关重要。对皮肤软组织肿胀者，使用20%的甘露醇250 ml静滴，联合使用七叶皂苷钠改善局部条件后再行手术治疗。皮肤挫伤者，观察皮肤情况3~5 d后，手术切口绕开皮肤挫伤处，再行内、外固定。对开放性骨折时伴发的创面小的软组织损伤，可一期清创，内固定或外固定;软组织损伤较重者，清创后观察3~5 d，确定皮肤软组织成活后再行骨折治疗。严重软组织损伤者，要求清创彻底，严格估计肌肉坏死程度，防止骨组织感染，并保护好存活的皮肤，待1~2周软组织条件改善后再行骨折治疗。对骨筋膜室综合症患者，先行筋膜室减压，再行骨折治疗。术中骨折复位应借助器械撬拨及“C”臂监视，禁止广泛剥离对皮肤粗暴牵拉挤压。以上措施有效保护了皮肤软组织，减少因皮肤坏死引起的骨外露、感染及感染性骨不连。内外侧副韧带断裂行I期修补，注意愈合时松紧适度，避免破坏膝关节劳动力平衡，防止膝关节不稳。交叉韧带撕脱性骨折行Ⅰ期固定，实质部分完全断裂Ⅱ期修复;部分断裂少数半月板嵌入骨端者修补后均保守治疗，经随访6~30个月无半月板韧带损伤的相关并发症发生。

　　所有患者麻醉复苏后即开始股四头肌静力收缩及踝关节背伸跖曲，防止中间肌硬化、粘连，防止股四头肌扩张部及股直肌挛缩。术后常规应用CPM机，可促进下肢静脉回流，减轻软组织肿胀，预防关节粘连。内固定牢固者，可于术后第3天至拆线期间，活动范围由小到大，可达90°。合并内外侧副韧带损伤者，石膏固定下作股四头肌静力收缩，直腿高抬运动，被动手法推动髌骨，防止髌骨关节粘连;去除石膏后，尽量被动屈伸训练，以膝关节运动为主，及早活动，促进股骨踝与胫骨平台磨合，解决手术所不能达到的胫骨平台的平整，防止关节粘连，减少创伤性关节炎的程度。

　　总之，胫骨平台骨折都存在独立的病理解剖特点，个体化治疗非常重要，充分重视膝关节软组织处理和术后功能锻炼，固定时保护骨折愈合的生物学环境，可以明显减少并发症。

　　【参考文献】

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