动力髋螺钉内固定治疗老年股骨粗隆间骨折疗效观察

　　作者：彭育沁　　作者单位：215500江苏省常熟市，常熟市第一人民医院骨科

　　【关键词】 股骨粗隆间骨折

　　股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折之一。随着人均寿命的延长，近年来其发生率呈上升趋势。保守治疗卧床时间长，并发症多，近年来随着内固定技术及围手术期治疗技术的提高，更多学者主张手术治疗[1]。动力髋螺钉(dynamic hip screw,DHS)是目前治疗此种骨折理想的内固定材料。我院自2000年1月至2004年12月采用DHS手术治疗≥65岁无手术禁忌证的老年股骨粗隆间骨折患者，结合术后功能锻炼，取得良好的疗效，现报道如下。

　　1 临床资料与方法

　　1.1 一般资料 本组共103例患者，其中男56例，女47例。年龄65~90岁，平均(760±57)岁。骨折原因：98例为行走时不慎摔倒致髋部受伤，5例为被机动车撞倒致髋部受伤。骨折分型按AO管状骨分类方法：A1型31例、A2型53例、A3型19例。合并其他疾病的87例，其中合并高血压58例、心脑血管病28例、糖尿病7例、慢性支气管炎23例。同时合并2种疾病的患者有16例，同时合并3种疾病的患者3例。受伤至手术时间3~7 d，平均(50±12) d。手术时间为60~150 min，平均(900±211)min。

　　1.2 术前准备 入院后详细询问病人病史，常规术前辅助检查，排除严重心脑疾患，控制血糖和血压，提高病人的一般情况。联合相应专科和麻醉医师共同制定治疗方案。术前纠正病人的心肺功能，必要时术中请心内科监护。

　　1.3 手术方法 都采用持续硬膜外麻醉，将病人仰卧于骨科牵引床上，在C臂X光机透视监视下予牵引复位，直至复位满意后，常规术区消毒铺巾。取患侧大腿上段外侧方直切口，切开阔筋膜及股外侧肌，暴露大粗隆及股骨上段外侧，在大粗隆顶点下2~3 cm、股骨外侧皮质前后径中点处用130°颈干角定位器及在C臂X光机引导下，保持前倾角15°打入1枚直径25 mm克氏针，直至克氏针距股骨头软骨1 cm处。C臂X光机透视正侧位均在股骨颈长轴正中。再在距克氏针1 cm处平行打入1枚直径25 mm克氏针直至股骨头部，以防旋转。以克氏针打入长度减去5 mm为依据选择置入螺钉长度。遂扩孔、攻丝、置入螺钉，拔出导针和防旋转针。安装接骨板于股骨外侧，至少有3枚皮质骨螺钉锁住股骨远端，锁紧尾钉。同时，小转子是抗压力骨小梁集中部位，对股骨矩有一定的支持作用，若小转子骨折块较大并有移位，应予拉力螺钉固定。有报道称小转子及股骨矩骨折片如不复位固定或固定不牢，在负重时可引起骨结构破坏，加压钉穿透股骨头和颈部，发生髋内翻畸形，其发生率高达10%~20%[2]。手术结束前放置负压球引流管1根，关闭切口。

　　1.4 术后处理 术后24~48 h停引流后即可鼓励患者作患肢被动功能锻炼，1周后在床上行髋、膝屈伸活动，4周后可扶拐下地部分负重活动，3月后视骨折愈合情况可完全负重活动。

　　1.5 疗效评定 按照董纪元疗效评价标准[3]分为优、良、可、差4级：优：骨折愈合良好，行走正常，患髋关节活动恢复到伤前状况;良：骨折愈合良好，行走基本正常，患髋关节活动基本恢复到伤前状况;可：骨折愈合，但出现轻度髋内翻，行走不便，患髋关节活动受限，有时会疼痛;差：骨折愈合但发生髋内翻畸形愈合，行走困难，患髋关节外展明显受限。

　　2 结果

　　本组103例病人，术后随访8~24月，平均 (120±37) 月。所有患者在术后3月复查X线片均有明显骨痂生长，8月后所有患者都达到骨折完全愈合。疗效评定：优78例(757%)，良17例(165%)，可7例(68%)，差1例(1%)，优良率92%。

　　3 讨论

　　31 治疗方法的选择 股骨粗隆间骨折多见于老年人,由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合[4]。在治疗的选择上有保守疗法和手术疗法。保守疗法是8~12周卧床牵引治疗，部分病例可以取得较满意的疗效。但长期卧床，可导致坠积性肺炎、泌尿道感染、静脉栓塞、褥疮等并发症，严重威胁病人生命，且高龄患者又大多伴有不同程度的心脑血管病及糖尿病等疾病，牵引过程中骨折端活动产生的疼痛可诱发心脑血管病的发作，且长期卧床可加重原有的疾病，病死率高。有报道股骨粗隆间骨折病死率非手术治疗比手术治疗高45倍[5]。故目前主张积极手术治疗。由于粗隆间骨折多为老年人，常合并内科系统疾病，对手术创伤耐受力差，选择手术治疗有一定的风险，故术前准备要充分完善，及时与相关科室联系制定治疗方案，控制内科系统疾病，如条件许可，应尽早实施手术，使病人早离床活动，减少并发症，恢复肢体功能，提高生活质量。

　　32 关于术后早期下地负重活动 DHS治疗股骨粗隆间骨折的目的是取得坚强的内固定，为患者早期有效的患肢功能锻炼和下床活动创造条件。大部分病人术后1周后伸屈髋运动，2~4周下地扶拐部分负重活动。但对严重骨质疏松及严重粉碎骨折的病例，术后负重过早会导致颈干角变小，发生髋内翻畸形。因此，对于这类患者，应适当延迟下地负重活动时间。待骨折部位有明显骨痂生长后方可完全负重活动。本组103例股骨粗隆间骨折行DHS内固定者大部分取得了比较满意的效果。结果表明，采用DHS内固定是目前治疗股骨粗隆间骨折的优良方法。

　　[参考文献]

　　[1] 王巧民，刘斌，卜景霖，等.人工假体置换治疗高龄股骨转子间骨折的疗效及原理[J].中国临床解剖杂志，2004，22(5)：558559.

　　[2] 朱通伯，戴克戎.骨科手术学[M].北京：人民出版社，1999：321322.

　　[3] 董纪元，李国宏，胡永成，等.老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析[J].中华骨科杂志，2000，20(8)：476479.

　　[4] 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学[M].2版.北京：人民军医出版社，1991：625.

　　[5] 鲁英，罗先正203例股骨粗隆间骨折治疗分析[J].骨与关节损伤杂志，1991，6(1):79.