动力髋螺钉治疗老年股骨转子间骨折临床分析

　　作者：唐克 作者单位：050700 河北省新乐市医院

　　【关键词】 动力髋螺钉;老年;髋骨折

　　股骨转子间骨折好发于老年人，常合并有骨质疏松及其他内科疾病，传统的非手术治疗卧床时间长，易发生坠积性肺炎、泌尿系感染、静脉血栓、褥疮等，严重的可引起死亡，骨折畸形愈合的发生率较高。随着医疗技术的提高，目前多主张手术治疗来提高治疗效果。自2004年10月至2009年6月应用动力髋螺钉(DHS)治疗老年股骨转子间骨折104例，取得良好效果，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　104例中，男61例，女43例;年龄61～92岁，平均年龄72.6岁。其中左侧58例，右侧56例。致伤原因：跌倒伤51例，车祸伤45例，坠落伤8例。骨折按Evans分型：Ⅰ型33例，Ⅱ型42例，Ⅲ型18例，Ⅳ型11例，均为新鲜骨折。合并症：62例合并有心脑血管、呼吸系统及其他内科系统疾病。伤后至手术时间6 h～12 d。

　　1.2 术前准备

　　入院后均行皮牵引或胫骨结节牵引。积极术前检查，行术前评估，一般情况良好的患者急诊给予手术，合并症患者请内科给予会诊治疗，病情允许后择期手术。

　　1.3 手术方式

　　采用连续硬膜外麻醉或全麻，患者平卧于手术牵引床上，取患肢外展内旋位给予牵引，经C型臂X线机透视骨折复位及力线良好后，取大转子外侧纵行切口，在大转子顶点下2 cm处用135°的角度导向器定位并钻入导针，使导针位于股骨颈中央或稍偏下部，进针深度达股骨头软骨下约1 cm处。透视导针位置满意后扩孔攻丝，旋入合适长度的拉力螺钉，套入钢板，用皮质骨螺钉固定钢板于股骨干，尾钉加压。冲洗切口，放置引流管，关闭切口。

　　1.4 术后处理

　　术后常规静脉滴注抗菌素，术后2 d行股四头肌等长收缩锻炼，1周行持续被动运动(CPM)锻炼，术后3～4周后扶双拐不负重活动，8～12周根据X线片骨折愈合情况逐步弃拐行走。

　　1.5 观察指标

　　(1)术后并发症发生情况。(2)按黄公怡[1]疗效评定标准进行评估。

　　2 结果

　　46例均获得随访，随访时间6～24月，平均8个月。骨折愈合时间10周～6个月，平均4个月。出现髋内翻2例，出现切口部皮下积液1例。无切口感染，无钢板及螺钉断裂。优70例，良23例，差11例，优良率89.1%。

　　3 讨论

　　3.1 老年人股骨转子间骨折手术治疗的必要性

　　股骨转子间骨折多发于老年人，随着人们寿命的延长，发病率有逐渐增加的趋势。由于股骨转子间的血运良好，骨折很少发生不愈合，因此，以往多采用卧床牵引等保守治疗。但老年患者有自身特点，长期卧床容易导致坠积性肺炎，泌尿系感染，深静脉血栓，褥疮等情况的发生，严重者可威胁患者生命。老年患者常伴有不同程度的骨质疏松症，股骨转子间骨折多呈粉碎性，保守治疗容易出现髋内翻、肢体短缩、关节僵硬。随着医疗技术的提高及内固定材料的发展，近年来多主张给予手术治疗，可使骨折获得更好复位，坚强内固定，患者可早日进行功能锻炼，减少并发症，降低伤残和病死率，提高患者生活质量。

　　3.2 DHS治疗转子间骨折的特点

　　DHS是专门为股骨转子间骨折设计的髓外固定器，由螺钉与套筒钢板组成。结构坚固，抗弯强度大，具有静力加压和滑动加压双重作用。螺钉套筒与钢板呈135°角度，符合髋部的生物力学特点。DHS通过较粗的拉力螺钉及带套筒的侧方钢板，将股骨头颈与股骨固定为一体，DHS粗螺钉为半螺纹，能有效抓持骨质，即使在骨质疏松的情况下亦能有效固定，可使骨折端相互靠近，起到静力加压的作用。螺钉在套筒内的滑动机制可以避免钉头部穿透股骨头或髋臼，负重时轴向的压力直接传导至骨，使骨折端接触紧密，起到动力加压的作用，有利于骨折愈合。DHS螺钉与套筒钢板紧密连接，其抗弯强度在280～400 kg之间[2]，此强度完全可满足术后早期肢体负重需要，可有效支撑并稳定股骨转子间骨折，对老年患者在骨质疏松，骨折粉碎的情况下，能增加骨折的稳定性，减少卧床时间，降低并发症的发生。因此，采用DHS内固定治疗股骨转子间骨折是一种合理有效的方法。但DHS内固定也有其本身不足之处，术中出血多，抗旋转能力差[3]，可发生头颈旋转，头颈切割等情况。

　　3.3 提高治疗效果的体会

　　注意围手术期的处理，获得患者及家属的理解与信任，早期手术治疗。术前积极给予牵引，使肌肉组织充分松弛，为术中有效复位创造条件，可以降低术中复位难度，减少透视次数及手术时间。术中DHS内固定注意：(1)良好的复位使骨折获得相对稳定性的同时，可使打入DHS过程中内固定物的角度及位置更准确。牵引复位时一定要恢复患者的股骨颈长度，颈干角，前倾角，注意恢复小粗隆的复位及内侧骨皮质的完整性，蔡迎锋等[4]认为治疗中未做小粗隆的复位固定是造成髋内翻的重要原因。(2)术中必须充分发挥C型臂X线机的优势，骨折牵引复位以及导针和DHS钻入时必须给予透视，透视位置选择正位和穿裆位，透视角度合适，能显著提高手术成功率。(3)导针定位准确，注意股骨颈颈干角与前倾角，进针点位于大转子顶点下2 cm，透视下正位位于股骨颈中央或稍下部，穿裆位位于中部。螺钉的长度合适，一般位于股骨头软骨下1 cm合适，否则容易出现固定不牢或穿出股骨头现象。螺钉的拧入一次成功，防止反复拧动，防止松动。(4)术后根据不同的患者制定出锻炼方案，争取早期锻炼，尽快恢复关节功能，防止并发症，下地时间应根据复查X线片结果灵活掌握，注意扶双拐的重要性。

　　综上所述，动力髋螺钉治疗老年股骨转子间骨折具有固定牢固，患者能早期功能锻炼，减少并发症，疗效可靠的特点。但要注意术前准备充分，术中正规操作，术后积极锻炼，这样才能更好地提高治疗效果[5]。

　　【参考文献】

　　1 黄公怡，王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析.中华骨科杂志，1994，4：349351.

　　2 王福权，骆燕禧，黄公怡，等.加压滑动鹅头钉的应力测试和对髋部骨折治疗的初步结果.中华骨科杂志，1990，10：165.

　　3 陈德喜,万修阳,郎继孝,等.高龄股骨粗隆间不稳定型骨折不同手术方式比较.中国矫形外科杂志,2006,14:431433.

　　4 蔡迎锋，陈胜，张维.股骨小粗隆缺损的生物力学评价及临床意义.骨与关节损伤杂志，2005,16:178.

　　5 于娟，祝焕蕾，王方方，等.计算机导航辅助下动力髋螺钉内固定治疗股骨转子间骨折30例手术配合.齐鲁护理杂志，2009，15：7375.