近端髓内钉与锁定加压钢板治疗股骨反转子间骨折

　　作者：刘俊宾 田宝方 徐献伦 作者单位：272000 山东省济宁市第一人民医院创伤骨科

　　【关键词】 内固定器; 锁定加压钢板; 股骨近端髓内钉; 股骨反转子间骨折

　　股骨反转子间骨折亦称股骨反粗隆间骨折，是极不稳定的骨折，在手术治疗上存在较大分歧，且术后容易出现髋内翻、患肢短缩、内固定物失效等并发症。我院2002年3月至2008年12月共收治36例股骨反转子间骨折，分别采用股骨近端髓内钉(PFN)和锁定加压钢板(LDP)两种手术方法，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 36例中，男20例，女16例;年龄50～78岁，平均年龄71岁;左侧14例，右侧22例;致伤原因：跌伤18例，车祸伤11例，坠落伤7例，均为闭合性骨折(AO/OTA 31A3型);AO分型A3Ⅰ型17例，A3Ⅱ型11例，A3Ⅲ型8例;伤后来院就诊时间为5 h～6 d，平均2.3 d。其中合并糖尿病4例，合并胸外伤3例，合并高血压2例，合并颅脑外伤2例，合并肩胛骨骨折1例，1例合并Colles骨折，合并腰椎骨折1例。按照随机配对分组法将分为2组，PFN组17例，LDP组19例，2组一般资料有均衡性。

　　1.2 手术方法 2组均采用连续硬膜外麻醉，在C型臂X线机监视下手术，患者仰卧于骨科牵引床上，牵引患肢至骨折复位满意。(1)PFN组：由大粗隆顶点向近侧作6 cm 皮肤直切口, 切开臀大肌筋膜，钝性分开部分臀中肌肌纤维, 触及股骨大粗隆顶点偏内缘找到转子窝，用弯锥沿大粗隆顶点顺行到转子窝，将其处骨皮质凿穿，放入球形导针，透视下直接沿股骨中心扩髓，扩髓后放入相应大小的PFN，用手连接器将PFN插入髓腔。若骨折端复位不满意，以粗隆下纵行切口5～8 cm，直视下复位，C型臂X线机透视满意后，在大粗隆下缘，经定位器(135°)和套管打入2枚导针，经股骨颈进入股骨头内，透视满意后，经导向器拧入近端拉力螺钉至股骨头关节面下1 cm，再拧入防旋螺钉，使其末端与拉力螺钉及大粗隆顶点在一条直线上，同理拧入2枚远端交锁螺钉。(2)LDP组：取外侧从大转子向下纵行切口，长12～15 cm，切开阔筋膜张肌和股外侧肌，暴露大转子外侧及转子下。对于闭合复位不满意者要暴露小转子下内侧，将骨折远端向外牵拉复位后钢针暂时固定。选择合适长度钢板，同时用持骨器使钢板远近两端与股骨贴紧。先用1枚普通螺钉单皮质固定钢板，然后打人近端3枚导针。术中正侧位透视导针位置满意后，用空心钻头钻孔后拧入3枚自攻锁定钉到股骨头关节软骨下1 cm处，然后再骨折远端进行固定。2组切口均用1 000 ml 0.9%氯化钠溶液冲洗，逐层关闭切口并放置1根负压引流管。

　　1.3 术后处理 术后常规抗感染、消肿、止痛治疗，同时积极治疗复合伤及原发内科疾病，注意防止深静脉血栓形成。麻醉清醒后床上肌肉舒缩，伸屈患髋、膝及足部主动功能锻炼。LDP组术后4周可扶助行器站立，患肢不负重，8～12周后部分负重下地活动。PFN治疗组术后1周可借助行器下床，患肢不负重或部分负重行走，4～6周后基本可完全负重。

　　1.4 观察指标 (1)观察术中2组手术时间、失血量、住院时间及愈合时间复位情况，螺钉位置;(2)采用Harris髋关节功能评分;(3)骨折愈合情况。

　　2 结果

　　2.1 LCP组手术时间、切口大小、失血量、住院时间与PFN组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。表1 2组术中及愈合情况比较

　　2.2 LDP治疗组平均优良率78.9%，PFN组平均优良率100%，两者比较差异有统计学意义(χ2=2.85，P<0.05)。见表2。表2 髋关节功能(Harris)评定标准结果例(%)

　　2.3 36例均获随访，时间6～28个月，平均16个月。X线片示多数患者骨折均骨性愈合，平均愈合时间为16周，在LDP组中出现2例骨折延迟愈合，后期出现髋内翻畸形2例，内固定失效1例。PFN治疗组17例骨折均愈合，只有1例后期出现了锁定螺钉松动。见表3。表3 骨折愈合结果例

　　3 讨论

　　股骨反转子间骨折是一种特殊性类型的骨折，它在解剖结构与机械力学上具有独特性，不同于其它转子间骨折。AO将股骨粗隆间骨折纳入其整体骨折分型系统中归为A类骨折。股骨反转子间骨折即是AO/OTA 31A3型骨折，股骨转子间骨折A3型又分为三个亚型，Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型，即骨折斜形、横形、粉碎形。A3型骨折以斜形骨折较为多见，骨折线沿着内侧小转子斜向外上方大转子处，外侧骨皮质往往也有破裂，骨折远端的股骨干容易受内收肌的牵拉向内侧移位，使骨折极不稳定。这类骨折治疗比较困难，手术效果也不理想，容易出现骨折不愈合、髋内翻畸形及内固定物失效等。这种反转子间骨折在临床上较为少见，有关报道，它在所有的转子间骨折中占5%～23%，但其手术治疗要求很高，选择不当很容易出现内固定失效，后期出现一些并发症。我们研究的目的是比较两种内固定手术治疗上的不同，决定选择内固定手术治疗的最佳方案。

　　目前对股骨粗隆部的A3骨折的累及范围有所不同，有作者认为A3骨折亦称之为股骨转子间及转子下骨折[1]，因骨折端受的应力较大，骨折线方向从近内侧到远外侧粗隆下，骨折远端由于内收肌的牵拉向内侧移位，骨折有内侧移位的趋势引起内固定穿透关节，故DHS不适用固定反转子间骨折[2,3]，因为DHS只固定一侧皮质，如果内侧皮质不连，则易将应力集中在内侧皮质，从而引起皮质的压缩，使骨折畸形愈合。

　　对一些不稳定的股骨转子间骨折，用DHS固定，由于螺丝钉在套筒的过分滑动，引起肢体短缩和远端内移，易导致畸形。由于不满意DHS的并发症，导致髓内固定系统的发展，它的优点是：插入骨髓腔比DHS更有效传导应力。

　　Gamma钉为代表的内置物，髓内钉与股骨头颈相连，力臂短，弯矩小，局部的加压作用更坚强。1996年，AO/ASIF在Gamma钉的基础上设计出PFN。它不但继承了Gamma钉力臂短、弯矩小、加压滑动的优点，同时还增加了防旋螺钉，使股骨颈内双钉承载，极大地加强了骨折端的防旋、抗拉及抗压能力[4]。同时，PFN对机体损伤较小、手术时间短，更适于老年人。

　　最近有些报道应用锁定加压钢板(locking compression plate，LCP)治疗不稳定的股骨转子间骨折及反转子间骨折，其效果较满意，LCP利用多枚长锁定螺钉将包含股骨头的骨折近段锁定于钢板上，形成可靠的角稳定性。机械力学和生物力学以及定位分析表明[5]，LCP系统最薄弱的部位不在钉板界面，而在于钢板本身，只要复位良好，钢板有足够强度，股骨近段LCP可达到轴向抗压力作用。应用LCP治疗股骨转子间骨折能减少手术创伤，提高治疗效果[6]。但是对于股骨转子间A3型骨折，往往骨折端内侧有小转子骨折或碎骨折块，骨折复位及维持较为困难，常使手术时间较PFN内固定时间长、失血量也较多。

　　与DHS相比，股骨近端锁定接骨板有以下优点：(1)固定牢靠：股骨近端锁定钢板是根据股骨近端外形设计的，其近端与大粗隆相匹配，有三个成三角形分布的骨螺钉孔，3枚螺钉进入股骨颈后成三角形结构，有较强的抗旋转作用。且与钢板锁定成一体，防拔钉、抗弯、抗剪切力作用强。(2)操作简单：螺钉与钢板锁定后，形成内固定支架，钢板近端3枚螺钉的置入位置不受严格限制，而动力髋螺钉需位于股骨颈中央，且与股骨干呈135°角，受到严格的限制。(3)具有良好的把持力：不易放声螺钉松动，也不容易切割移位，在承重时分散了应力，不易断钉。

　　PFN 属于髓内固定系统，髓内固定的优点是保留了骨折块的血运，减少了手术的失血量和对骨折周围的干扰。它将股骨头颈部、骨折部与股骨干牢固连为一体, 其主钉位于扩髓后的髓腔内, 主钉直径与髓腔内径匹配性好, 使股骨内外侧均承受较大应力。通过髓腔固定, 缩短了力臂, 能有效地对抗剪切应力, 抗短缩及旋转, 故增加了内固定的整体稳定性, 确保术后早期下地活动。因而PFN更适用于股骨转子下骨折的治疗。髓内固定系统比钉板系统更加稳定，对不稳定的股骨转子下、反转子间骨折，内侧骨皮质无法恢复时，髓内固定系统更具优势。因为，我们较熟练地掌握了PFN手术操作技术，在两个治疗组中，应用PFN治疗结果：手术时间短，术中出血量较少，手术创伤也不大。LCP固定由于是髓外固定，相对稳定性差，骨折愈合时间长，下地活动时间长。

　　我们采取LCP及PFN分别治疗股骨反转子间骨折，从中体会到，两种内固定系统治疗股骨反转子间骨折，PFN治疗组术后能早期下地行走，功能恢复较快，出现的并发症较少，是股骨反转子间骨折较为理想的手术方法。

　　【参考文献】

　　1 Philip J,Kregor MD, William T，et al. Unstable pertrochanteric femoral fractures. J Orthop Trauma，2005，19:6366.

　　2 Willoughby R. Dynamic hip screw in the management of reverse obliquiy intertrochanteric neck of the femur fractures. Injury，2005，36:105109.

　　3 Min WK,Kim SY,Kim TK,et al. Prpximal femoral nail for the treatment of reverse obliquity intertrochanteric fractures compared with gamma nail. The Journal of Trauma Injury,Infection and Critical Care,2007,63:10541060.

　　4 Park SY,Yang KH,Yoo JH, et al. The treatment of reverse obliquity intertrochanteric fractures with the intramedullary hip nail. The Journal of Trauma Injury,Infection and Critical Care，2008，65:852857.

　　5 Park SY,Yang KH,Yoo JH,et al.A biomechanical comparison of locked plate fixation with percutaneous insertion capability versus the angled blade plate in a subtrochanteric fracture gap model. J Orthop Trauma，2009，23:622627.

　　6 Jewell DP, Gheduzzi S, Mitchell MS, et al.Locking plates increase the strength of dynamic hip screws. Injury, 2008, 39:209212.