动力髋螺钉治疗老年粗隆间骨折

　　作者：王高涛 作者单位：永济市人民医院，山西 永济 044500

　　【关键词】 髋螺钉 手术 骨折

　　自2000年6月至2004年8月应用动力髋螺钉(DHS)治疗老年粗隆间骨折78例，取得良好效果。现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 78例均为单髋，男53例，女25例，左侧48例，右侧30例，年龄60岁～82岁，均为新鲜骨折，致伤原因：走路跌倒51例，自行车、机动车撞伤24例，其他伤3例。按Evan's分类，III型38例，IV型25例，V型15例。术前32例合并有高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、脑血管意外后遗症等内科疾病。

　　1.2手术方法 在硬膜外麻醉下，平卧位、患侧臀部稍垫高、自大粗隆上方2 cm，向下沿股骨外侧做一纵形切口(12 cm～16 cm不等)，显露大粗隆和股骨干外上部分，下肢对展，内旋状态下牵引、复位，用C型臂透视或拍片，观察骨折复位情况，满意后用股骨颈十角定位器定位，在大粗隆下2 cm处钻入一枚带有刻度和螺纹的导针，注意观察进针点，颈干角和前倾角，进针深度，满意后取下定位器，顺导针方向以空心钻扩大粗隆部位入点，放置DHS粗螺钉连接DHS钢板，使钢板自然贴附股骨外侧皮质，若有小转子骨折并移位的将其尽量复位，用钢板螺钉或单用螺钉固定，对内侧骨质缺损者可植骨，在钢板上拧入合适的螺钉，透视下观察骨折对位、颈干角度、骨块复位及钢板螺钉放置情况，满意后逐层缝合伤口，放置引流管。

　　1.3 手术后处理 常规应用抗生素7 d～10 d，行下肢皮牵引或穿“丁”字鞋，术后3 d主动进行下肢肌肉锻炼，2周后拆线，4周～6周患者不负重下床活动，10周后骨痴形成且骨折线模糊者，可适当下床活动，1 a后取出内固定。

　　2 结果

　　78例病人均获得随访，随访时间14个月～60个月，平均40个月，2例因其他疾病死亡外，出现头钉割出或穿出4例，钢板螺钉松动拔出或断裂3例，其余均骨性愈合。按照黄公怡疗效评定标准[1]，本组优52例，良19例，差7例，优良率91%。

　　3 讨论

　　股骨粗隆间骨折是老年人常见骨折，因年事高，行动迟缓，再加上骨质疏松等，较小的外力如跌倒就可导致骨折，且相当部分病人伴有心、脑血管、糖尿病等内科疾患。以前多倾向非手术治疗，但卧位时间长，护理困难，并发症多，死亡率多。而手术治疗可使病人进行早期功能锻炼，可减少并发症的发生，死亡率明显减低。因此，对于老年粗隆间骨折在条件允许或条件可改善的情况下多采用手术治疗。

　　目前治疗股骨粗隆间骨折主要有DHS, 髓内钉系统(Gsmma钉，股骨近端髓内钉PFV，肢骨重建钉)。DHS是目前治疗股骨粗隆间骨折应用最广泛的标准的手术方法[2]。它使用了较高强度的套筒钢板联接结构，结构稳固，具有动力性和静力性加压的特点，其拉弯强度可达到280 kg [3]，其设计符合股骨上端生物力学特点，操作简单，使用方便，损伤小，本组优良率为91%，亦证明了DHS是较好的有效之手段。但本组病例在手术使用和随访过程中也出现有头钉割出或穿出股骨头，钢板螺钉松动断裂致髋内翻等，本组共出现头钉割口和穿出股骨头4例，钢板螺钉松动断裂3例。分析上述原因，头钉切割和穿出股骨头是因为手术过程中，头钉在股骨颈位置偏高，反复操作，松动以及患者本身骨质疏松，过早负重而导致。笔者认为，对于粗隆间骨折在手术前和手术中应进行良好的复位，穿针位置应在股骨颈正中或稍偏下，对有骨质疏松的可适当延长下床时间。对钢板螺钉松动断裂，出现髋内翻。分析原因，是骨折复固欠佳，骨折内侧缺损，小粗隆复位不良，在骨折未愈合期内过早负重，钢板螺钉应力过大所导致。根据生物力学测试结果，小粗隆缺损，对侧张主力增加60%，小粗隆广泛缺损，其对侧张主力将增加370%[4]，且临床上粗隆间骨折多伴有小粗隆骨折，小粗隆部位的骨折和缺损将导致骨折的不稳定，有髋内翻倾向，使其外侧内固定的钢板应力过大，可导致出现钢板螺钉松动、断裂，因此对小粗隆的良好复位或缺损较大时的必要植骨保持内侧结构的完整，是预防钢板螺钉松动和断裂的有效方法。

　　术后康复：术后尽早积极进行下肢诸关节、肌肉主动和被动锻炼，促进下肢血液循环，有利于防止下肢静脉血栓的形成和关节粘连，住院期间，可在医生的指导下，使患者在无痛、不负重的条件下达到髋、膝、踝的生理活动度，对有老年性骨质疏松的或严重粉碎性骨折不稳定者，可采取延长负重时间，同时积极治疗内科疾病，提高患者对疾病的耐受力。

　　【参考文献】

　　[1] 黄公冶,王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析[J].中华骨科杂志,1984,4:349.

　　[2] 尹成忠,蔡贤华,任 健,等.DHS治疗股骨转子间不稳定骨折的疗效评价[J].骨与关节损伤杂志,2003,18(4):275.

　　[3] 王福权, 骆燕禧, 黄公怡, 等.加压滑动鹅头钉的应力测试和对骸部骨折治疗的初步结果[J].中华骨科杂志,1990,10(3):165.

　　[4]蔡迎峰,陈 胜,张 维.股骨小粗隆缺损的生物力学评价及临床意义[J].骨与关节损伤杂志,2001,16(3):178.