空心加压螺纹钉治疗股骨颈骨折分析

　　作者：张志伟

　　【关键词】 骨折,颈骨;内固定;骨科手术

　　股骨颈骨折的治疗,由于涉及骨折不愈合和股骨头坏死,仍然是骨折治疗的一个难题。2001年3月―2004年5月我们用三枚空心加压螺纹钉内固定治疗股骨颈骨折37例，效果满意，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组男26例，女11例;年龄28~67岁;致伤原因：车祸伤12例，高处跌落伤6例，重物砸伤10例，滑倒跌伤6例，其他伤3例。骨折按Garden分型:Ⅰ型3例,Ⅱ型6例，Ⅲ型21例，Ⅳ型7例。均为新鲜骨折。

　　1.2 手术方法

　　连硬外或全麻后，患者仰卧于骨科牵引手术床上。患髋外展中立位或轻度内旋位牵引。C形臂机检查正侧位均复位满意后，切开暴露大转子以下5cm的外侧股骨干。先紧贴股骨颈前侧皮质经量角器插入1枚导针(导针1)以提示前倾角。通过专用导向器中央孔钻入1枚导针(导针2)，使其在侧位像上与导针1平行，在正、侧位像上均位于股骨颈中央，为标准位置。再通过导向器周边3孔钻入3枚尖端带螺纹导针至股骨头软骨下约0.5cm。去除导向器及前2枚导针。测量后3枚导针钻入深度。用空心钻钻孔，空心丝锥攻丝后，拧入3枚相应长度的空心加压螺纹钉，关闭切口。术后3d卧床活动患髋，2个月后根据骨折愈合情况逐渐离床、负重。

　　2 结果

　　本组病例随访时间18～46个月，平均28个月。骨折6个月愈合24例，6～12个月内愈合11例。2例1年后仍未愈合。6例发生股骨头坏死，其中2例行人工关节置换，另有2例术后已随访3年，虽有股骨头塌陷但仍能从事一般体力劳动。按梁雨田等[1]疗效评定标准：优21例，良11例，可3例，差2例。

　　3 讨论

　　1)三枚空心加压螺纹钉内固定是目前国内外较为推崇的治疗股骨颈的方法[1-4]。其优点在于：①钉体直径较小，对骨质及髓内血管损伤小[2];②等腰三角形的立体框架结构能有效防止股骨头的旋转及下沉,有较高的抗剪、抗弯、抗扭转能力[3]，满足早期活动的要求;③螺纹钉拧紧时产生静力加压作用，而三枚螺纹钉平行拧入后形成的导轨使髋关节在活动或负重时，把骨折端的剪力和弯曲应力转化为轴向压应力，即具有动力加压作用，有利于骨折的愈合，本组在随访时发现有钉帽逐步离开股骨外侧皮质且骨折线逐步变窄的现象，动力加压作用确切;④螺纹钉的中空结构可使钉的拧入沿导针进行，手术简单有效，由于钉体中空可使骨内持续减压而增加股骨头的血供。

　　2)股骨头坏死是股骨颈骨折治疗中的难点。而坏死的重要因素是骨折原始移位程度(Garden分型)和治疗后复位的质量(Garden指数)[4]。本组有6例发生股骨头坏死，1例为GardenⅢ型，5例为GardenⅣ型，且复位后Garden指数在正位均<150°，侧位均>185°。故我们认为应力争解剖复位。术中麻醉下牵引床配合旋转推挤等手法常可获满意复位。若复位确实不满意，则宁可有限切开直视下克氏针撬拔复位。本组有2例GardenⅣ型切开复位后Garden指数达155°~180°。术后已随访达3年，未发现股骨头坏死等情况。

　　3)手术技巧及注意事项：①手术的关键步骤是导针2的钻入，此针位置一旦满意，经导向器外周三枚螺纹导针同时满意确定，在数分钟内即可钻入。若导针2位置标准时选用中央单孔导向器，若位置与标准位置相差在0.5cm之内时,选用中央有四孔呈菱形分布的导向器。若相差过大时，必须耐心重新钻入。②凭手感判断各导针的深度，当手钻的阻力突然增加，有紧涩感时为合适，立即停止钻入，可减少透视次数。③先钻入1～2枚细克氏针暂时固定骨折，避免穿导针时股骨头发生旋转移位。但克氏针要避开导针的位置。④三枚空心螺纹针的尖端须达股骨头软骨面下0.5～1.0cm,对老年患者尤其注意,以提高螺纹针的把持力。螺纹部分须超过骨折线，否则失去动力加压作用。⑤术中不必强求为缩小骨折间隙而强行静力加压，以免螺纹钉打滑而固定失效。通过早期的髋关节的卧床屈伸练习，动力加压效果逐渐显现。

　　参考文献

　　[1]梁雨田,卢世壁,张伯勋.经皮加压螺纹钉内固定治疗股骨颈骨折[J].中华骨科杂志,1991,11(4):252-254

　　[2]Bout CA,Cannegieter DM，Juttmann JW.Percutaneous cannulated screw fixation of femoral neck fractures：the three point principle[J].Injury，1997，28：135-139

　　[3]Van amdekercke R.Experimental study of internal fixation of femoral neck fracture[J].Clin Orthop，1979，141：203-205

　　[4]危杰,毛玉江,贾正中.中空加压螺丝钉治疗新鲜股骨颈骨折212例[J].中华创伤杂志,2000,16(3):142-144

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