股骨远端C型骨折不同内固定方式治疗的几点体会

　　作者：叶生余,王 宸,张广铎,王庆军,陆 刚　　江苏省新沂铁路医院骨科 新沂市 221400　　东南大学附属中大医院骨科

　　【关键词】 股骨远端骨折;内固定;临床研究

　　【中图分类号】 R68343

　　股骨远端C型骨折多为高能损伤，病损严重，致残率高，治疗方法较多。我们于2001年7月―2004年7月，选择应用95°角钢板、动力髁螺钉、髁支持钢板内固定三种内固定方式，治疗此类骨折42例，效果满意，现报告如下。

　　1 临床资料

　　11 一般资料

　　本组42例，男29例，女13例，年龄20~65岁。交通伤34例，压砸伤4例，坠落伤3例，水泥搅拌机搅伤1例。其中开放性骨折29例，失血性休克11例，不同程度脑外伤5例，合并其他部位骨折9例，交叉韧带和半月板损伤各5例，陈旧性骨折4例。根据AO/ASIF分类[1]：C1型12例，C2型24例，C3型6例。

　　12 治疗方法

　　所有病例先抢救生命，作胫骨结节牵引，开放性骨折急诊彻底清创，保护好所有骨碎片，脱出之大块骨块要求严格清创后回填，闭合创口作负压吸引引流，1周后无感染迹象即可内固定，闭合性骨折1周内内固定。遵循随机原则分别应用95°角钢板10例(C1型4例，C2型6例，C3型3例);动力髁螺钉19例(C1型4例，C2型13例，C3型2例)。

　　121 手术方法：连续硬膜外麻醉，在止血带控制下手术，采用大腿外侧和膝前外侧切口，掀开髌骨，显露关节面、内外髁及髁上骨折区。先依据关节面复位髁部骨折，用拉力螺钉固定或克氏针临时固定，注意预留角钢板刃板和DCS螺钉的固定空间。再复位髁干骨折，遵循随机原则分别用95°角钢板、髁支持钢板、DCS固定。C2、C3型骨折若有骨质缺损则取自体髂骨移植。用X光线确认骨折复位满意后，负压引流，逐层关闭切口，加压包扎。

　　122 术后处理：患肢置于髋膝均屈曲90°位，引流液少于10 ml/d拔除引流管，开始做股四头肌等长收缩运动。根据术中对骨折固定稳定程度的判断，稳定者术后3 d开始髋膝关节不负重功能锻炼，稳定欠佳者术后4周开始髋膝关节不负重功能锻炼，一般在GPM机上进行，严格在医生指导下逐步加大膝关节活动范围。

　　123 分析方法：统计各组内固定发生植入困难、骨折功能复位、骨折不稳定和膝关节功能恢复情况。骨固定植入困难包括钢板与股骨干不匹配(钢板与骨干轴线不符、钢板与髁部骨折间存有空隙)，角钢板刃板和DCS螺钉需二次打入。经8~24个月随访，膝关节功能按Merchan[2]功能评分标准评定。

　　2 结果

　　我们在四个方面评价三种内固定，见表1。42例中36例病人术后X光线显示骨折达到或接近解剖复位，6例功能复位。全部在95°角钢板组，表明角钢板骨折复位差于其他两组(χ2检验，P<005);DCS内固定植入困难率较其他组小(χ2检验，P<005);DCS固定骨折不稳定发生率亦较其他组低(χ2检验，P<005)，DCS组明显优于其他两组。

　　表1 三种内固定植入困难、功能复位、骨折不稳定、膝关节功能比较(略)

　　注：DCS组与95°角钢板、髁支持钢板组比较，*P<005

　　3 讨论

　　31 内固定的必要性及其选择

　　股骨远端C型骨折多为高能损伤，病损严重，致残率高。手术内固定因能保证关节面的解剖复位，为膝关节的早期功能锻炼提供稳定基础，同时便于处理骨缺损，目前已形成共识。95°角钢板、髁支持钢板、DCS均能有效固定股骨远端C型骨折，本组42例临床分析表明，DCS在简便手术操作、提高骨折解剖复位率、增加骨折稳定性和较好地恢复膝关节功能方面具有明显优越性。

　　32 三种固定方法的比较

　　本组选择42例股骨远端C型骨折随机应用三种内固定方式临床分析发现，95°角钢板具有抗弯曲、抗旋转作用，能较好地防止骨折各方向成角、旋转。若能解决下述缺陷将是一种很好的内固定方法：①刃板击入时易至两髁分离，甚至骨折更为粉碎[3];②无髁间加压固定作用，髁间固定不牢[4];③操作技术复杂，刃板击入的方向不易掌握，常发生钢板及解度难与骨折相匹配，稍有不慎术中即可出现骨折成角、旋转而不能达到解剖复位。同时，术中必须重视髁间拉力螺钉的应用。

　　髁支持钢板操作简单，固定骨折没有95°角钢板和DCS牢固[3]，术中要确实处理骨缺损，特别是内侧骨缺损的植骨充填十分重要，否则可出现向外成角，骨折延迟愈合，关节功能障碍。

　　动力髁螺钉(DCS)为钉板结合系统，操作简便，钢板易于与骨干匹配，可髁间加压、髁干间加压，固定可靠、牢固，宜于早期膝关节功能锻炼。它对髁部创伤较大，应注意一次成功;在髁部只上一枚螺钉时其控制前后成角作用欠佳，术中应注意避免出现此种情形。

　　33 术后开始功能锻炼的时间

　　何时进行伤肢锻炼与负重应根据骨折固定的稳定性和X线片检查所显示的骨折愈合情况来决定[5]，不能盲目追求早期功能锻炼，并且要在骨科医生的指导下逐步加大膝关节活动范围。应杜绝术后或出院后无康复指导或锻炼过早出现固定物失效、骨折移位。或锻炼过晚导致膝关节僵直，影响康复，加重其经济负担。

　　34 手术中需注意的问题

　　手术中复位固定应遵循先髁间后髁干的顺序，以降低复位难度。关节面要力争达到解剖复位，这是追求膝关节最大活动范围的保证。髁间骨折复位后一般立即用拉开力螺钉固定，注意预留95°角钢板刃板和DCS髁部螺钉的固定空间，以免术中出现困难。因C型骨折位置特殊，常伴有不同程度骨缺损，常需植骨处理，植骨在增加骨折的稳定程度、防止肢体短缩和出现成角畸形、缩短骨折愈合时间起着十分重要的作用。同时，建议为骨折粉碎和骨缺损严重的病例植入内固定时应用X线确认。本组病例无感染，可能与较高的清创质量、恰当的手术时机、术前术后抗生素足量应用有关。

　　参 考 文 献

　　1荣国威，翟桂中，刘沂，等译骨科内固定[M]第3版北京：人民卫生出版社，1999382

　　2Merchan CR,Maestu PRBlance RPBladepating of closed displaced supracoudylr frachures of the distal femur with the A0 system[J]J Trauma,1992,32(2):174

　　3朱勇，邓展生，龙文荣，等股骨远端复杂骨折的治疗[J]骨与关节损伤杂志，2002，17(3)：25

　　4赵汉平，王明飞，刘明，等解剖型支持钢板治疗股骨髁严重粉碎性骨折[J]中国矫形外科杂志，2002，11：1134

　　5俞光荣，袁峰逆行交锁髓内钉治疗股骨远端C3型骨折[J]骨与关节损伤杂志，2001，16(5)：369