下肢深静脉血栓形成在创伤骨科的防治体会

　　作者：张远成 高景春 宓士军 作者单位：河北省唐山市丰润区人民医院骨科，河北 唐山064000

　　【摘要】 目的 探究创伤骨科病人易并发下肢深静脉血栓形成的原因与治疗效果。方法 对24例住院病人并发下肢深静脉血栓形成采取经皮髂股静脉血栓消融术、静脉溶栓抗凝治疗和足底静脉泵结合华法林治疗。结果 除1例死亡外，其余病人均在5～7天内肢体肿胀消退，收到近期良好疗效;远期随访，无再次入院病例。结论 创伤骨科加强对下肢深静脉血栓形成的认识，采取适宜的防治方法，将减少深静脉血栓的发生率，提高治愈率。

　　【关键词】 深静脉血栓;创伤骨科;防治

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 男13例，女11例，年龄25～70岁，平均48岁，均为左下肢发病。髋部骨折并发8例，其中股骨颈骨折行人工关节置换术后并发3例;手法复位空心钉内固定术后并发2例;股骨颈骨折术前血栓脱落并发肺栓塞死亡1例;股骨粗隆间骨折术后并发2例。踝部骨折术后4例，股骨干骨折术后3例，小腿骨折术后5例，膝部外伤术后4例。肢体明显肿胀时间：伤后1周至术后2个月，均行血管超声证实髂股静脉血栓形成。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 经皮髂股静脉血栓消融并行静脉留置导管滴注尿激酶治疗11例。手术行颈内静脉穿刺插管，经上腔静脉、下腔静脉至左髂总静脉，用7F消融导管反复消融血栓，造影见股静脉内有造影剂通过。利用Seldinger技术穿刺右股静脉，用5F H2超滑导管插入左股静脉中段，留置导管，每日滴注尿激酶50万U。待肢体肿胀消退，一般5～7天拔除股静脉内留置导管。

　　1.2.2 静脉溶栓抗凝治疗9例。足背外侧浅静脉穿刺，0.9%氯化钠液100ml，尿激酶25万U，2次/d，0.5h内滴注完毕，0.9%氯化钠液500ml，肝素12500U，按8～12滴/min维持静点，每日检测凝血五项，使APTT值在正常范围的2倍以内。治疗4日后加服华法林治疗，一般7日后停止静脉滴注溶栓抗凝药。

　　1.2.3 足底静脉泵结合华法林治疗4例，均为血栓形成早期，肢体肿胀较轻的病人，我科应用四肢血液循环泵，模拟人体足底负重机制，以气带压迫跖静脉丛促进肢体静脉回流，每日3次，每次20min，一般连用5～7天，并结合口服华法林3mg，1次/d。

　　2 治疗效果

　　股骨颈骨折并发下肢深静脉血栓形成，骨折牵引复位时血栓脱落，肺栓塞死亡1例。余病人均在5～7天内肢体肿胀消退，收到近期良好疗效。远期随访，病人口服华法林3个月，行走时应用弹力袜或弹力绷带，注意足底按摩，无再次入院病例。

　　3 讨论

　　探究创伤骨科病人易并发下肢深静脉血栓形成的原因 创伤骨科病人卧床时间长，肢体因疼痛而畏动，加之肢体创伤肿胀术后切口肿胀、压迫深静脉，使血流缓慢。手术前后血液流变学检测显示术后血液粘稠度增高，加之高脂食物的过量摄入，易致静脉血栓形成。解剖因素也是髂股静脉血栓形成的主要原因，右髂总动脉和左髂内动脉在左髂总静脉前跨过，左髂总静脉有两处同时受压，造成静脉狭窄，是左侧下肢好发的原因。

　　治疗方法的选择及监测 肢体肿胀重，有张力性水泡或肢体有坏疽危险，我们主张应尽快行血栓消融术;肢体肿胀轻，可先行溶栓抗凝治疗或足底静脉泵+华法林治疗，若不能迅速起效或起效而不持久者，应迅速行血栓消融术。溶栓治疗的主要并发症出血，据统计，轻度出血的发生率为5%～30%，重度出血为1%～2%，致命性脑出血发生率为0.2%～1.1%，常用Fg、TT和FDP为监测指标，当Fg低于1.2g/L，TT超过正常值的3倍，FDP超过400mg/L时，临床出血并发症增加3倍。目前多数学者认为，维持Fg在1.2～1.5g/L，TT在正常值的1.5～2.5倍，FDP在0.3～0.4g/L，是治疗的最佳选择。APTT是监测肝素治疗的首选指标，应用小剂量肝素5000～10000U/24h，可不做监测，中、大剂量应用时需做监测，APTT较正常对照值延长1.5～2.5倍，可达到最佳抗凝疗效，又无严重出血危险。由于用量大或个体耐受不同，口服华法林的出血发生率可达7%～20%，可用PT作为监测指标，在治疗过程中，应使PT维持正常对照值得1.5～2倍，凝血酶原比率PTR维持在1.5～2.5倍。下肢深静脉血栓形成应以预防为主，1983年Gardner与Fox研究揭示了人类足底静脉泵机制，他们认为人体直立负重时，淤滞的跖静脉丛立即排空，并使跖静脉与股静脉血流加速，向上流入下腔静脉。当肢体创伤、骨折、手术后、静脉病变及长期卧床等失去足底负重机会，往往引起静脉回流障碍，我科在下肢创伤病人伤后即开始肌肉收缩练习，术后早期应用CPM机练习关节活动，骨折坚强内固定病人鼓励早期下地活动，自2002年术前术后常规应用足底静脉泵，收到良好预防效果。对于血流变学显示血液粘稠度高的病人，术后静点脉通1000ml，1次/d，防止血小板聚集;口服华法林3mg，1次/d，起到抗凝作用。只要创伤骨科加强对下肢深静脉血栓形成的认识，采取适宜的防治方法，必将减少深静脉血栓的发生率，提高治愈率。

　　【参考文献】

　　[1] 朱通伯，戴克戎.骨科手术学[M]，第2版.北京:人民卫生出版社，2001，635.