脑梗死后吞咽障碍的康复治疗

　　作者：曹爱玲　　作者单位：淄博市市级机关医院，山东淄博

　　【摘要】目的 探讨脑梗死吞咽障碍病人的康复治疗。方法 对58例脑梗死吞咽障碍病人随机分为康复治疗组29例(简称康复组)和神经内科常规治疗组29例(简称对照组)，对康复组进行系统康复训练治疗。结果 康复组吞咽评价平均得分和吞咽功能康复程度均明显优于对照组(P<0.01)。结论 对脑卒中吞咽障碍病人进行早期吞咽功能训练，使病人恢复经口吞咽进食，促进疾病的整体康复，提高了病人的生活质量。

　　【关键词】 脑梗 吞咽障碍 康复治疗

　　吞咽障碍是脑梗死患者常见的并发症。由于患者在脑梗死后存在不同程度的吞咽障碍，进食困难，若得不到及时有效的康复治疗，患者易出现误吸，发生吸入性肺炎，严重者可因窒息而危及生命[1]。因此，在脑梗死病情稳定后有计划地对意识清楚的吞咽障碍患者进行康复治疗，使其及时得到足够的营养补充，增强机体抵抗力，对疾病的康复有着重要的意义。我科自2004年以来对58例脑梗死吞咽障碍患者进行吞咽功能康复治疗，收到良好效果。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料：58例患者中，男39例，女19例;年龄62～88岁，平均69岁。患者全部经头颅CT检查诊断为脑出血或脑梗死，符合1995年全国脑血管病会议诊断标准[2]。随机分为康复治疗组29例(康复组)和神经内科常规组29例(对照组)，康复组29例，男19例，女10例，平均年龄62.1±3.1岁;对照组29例，男20例，女9例，平均年龄63.6±11.4岁。两组病例在性别、年龄、病情程度、既往史上均无显著差异(P>0.05)。

　　1.2 方法

　　1.2.1 评价方法：吞咽障碍护理评价方法，(1)藤岛一郎吞咽疗效评价标准，见表1。表1 吞咽能力评价标准

　　吞咽能力评价标准(分)不适合任何吞咽训练，且不能由口进食1仅能进行基础吞咽训练，仍不能由口进食2可有摄食动作，可进行摄食训练，但仍不能由口进食3诱导下可少量进食，但仍需静脉营养4可经口进食1～2种食物，部分需静脉营养5经口进食3种食物，部分需静脉营养6经口进食3种食物，不需要静脉营养7除特别难吞咽的食物外，均可经口进食8可经口进食，但需临床观察指导9摄食与吞咽能力完全正常10

　　(2)吞咽能力康复疗效判断标准。

　　康复疗效标准(分)疗效吞咽能力≥9基本痊愈吞咽能力6～8明显好转吞咽能力3～5好转吞咽能力1～2无效

　　1.2.2 训练方法

　　1.2.2.1 基础训练：用于脑卒中急性期进食及中重度摄食_吞咽障碍患者进行摄食之前的预备训练。具体方法：(1)对意识清楚的患者，让其听从简单命令，发音清晰响亮，产生有力的咳嗽反应，不费力地处理自己的口腔分泌物。(2)咽部冷刺激，使用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作，寒冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练易于诱发吞咽并使吞咽有力。提高口腔黏膜的感受性，包括每天清洁口腔，避免口腔黏膜由于义齿不合适而受损伤，刷牙和按摩齿龈3次。(3)吸吮训练，患者食指戴上胶套放于口中，模仿吸吮动作，体验吸吮的感觉每次吸吮20次。(4)屏气_发声运动：患者坐于椅子上，双手支撑椅面作推压运动，屏气，此时胸廓固定，声门紧闭，然后突然松手，声门大开，呼气发生，此运动不仅可以训练声门的闭锁功能，强化软腭的肌力，而且有助于除去残留在咽部的食物。(5)喉抬高训练：患者把手指置于训练者的甲状软骨的上缘，在训练者吞咽时，感觉它的向上运动。然后让患者照镜子将自己的手指置于甲状软骨上，模仿上述动作20次。(6)咳嗽训练：努力咳嗽建立排除气管异物的防御反射。训练2周后，患者吞咽功能有明显好转，再进行摄食训练。

　　1.2.2.2 发音训练：由于吞咽障碍时咽喉反射是不随意的，考虑发音和语言器官和吞咽有关，可用言语进行康复训练。如属患者张口发“a”音，并向两侧运动发“yi”音，然后再发“wu”音。也可嘱患者缩唇然后发“f”音，像吹蜡烛、吹哨动作。发音训练一般在晨间护理后及午睡起床后进行，每次每音发3次，连续5～10次。通过张闭口动作促进口唇肌肉运动。

　　1.2.2.3 舌部运动：嘱患者开口，将舌头向前伸出，然后作左右运动摆向口角，再用舌尖舔下唇后转舔上唇，按压硬腭部，每隔5min作一次以上运动，每天3次，分别于早、中、下午进行。若患者不能自动进行舌运动时，护士可用压舌板或匙在舌部按摩或嘱患者将舌伸出时用纱布轻轻把持舌进行上下左右运动。

　　1.2.2.4 脸、下颌及喉部运动：嘱患者作微笑或皱眉，张口后闭上，然后鼓腮，使双颊部充满气体后轻轻吐气，如此反复进行，每天3次。也可帮助患者洗净手后作吮手指动作以收缩颊部、口轮匝肌运动。通过主动或被动活动患者下颌，嘱患者作咀嚼动作，每天反复练习3次。喉部吞咽训练时，可将拇指和食指轻置于患者喉部适当位置，嘱患者反复作吞咽动作练习。

　　1.2.2.5 进食训练：进食训练包括进食时患者的正确体位、食物形态、用量及综合训练，目的是促进摄取足够营养，使患者具备足够的体力，逐步恢复自行进食能力。进食时的最佳体位：进食前应嘱患者放松精神，保持轻松、愉快情绪15～30min，然后让患者坐直(坐不稳时可使用靠背架)或头稍前倾45°左右，这样使在进食时食物由健侧咽部进入食道或可将头部轻转向瘫痪侧90°，使健侧咽部扩大便于食物进入。

　　1.2.2.6 进食的协助：将食物做成冻状或糊状以便进食。当患者开始进食时，护士可协助患者将食物放在口腔健侧，一般食团摄入每次以1汤匙大小为宜，放入食团后可将匙背轻压舌部一下，以刺激患者吞咽。每次进入小食团后，嘱患者反复吞咽数次，以使食物全部通过咽部，每咽下一口应清理口腔一次。在协助患者进食过程中，可适当给患者喝一口白开水，一般不用吸管，以免液体误入气管。为防止吞咽时食物误吸入气管，在进食时先嘱患者吸足气，吞咽前及吞咽时憋住气，这样可使声带闭合封闭喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，将肺中气体排出，以喷出残留在咽喉部的食物残渣。对因真性球麻痹而致口腔或咽部运动障碍，不能维持由口摄入足够饮水量与热量的患者，可用鼻饲的方法进行鼻饲，待进行吞咽功能训练有效后再行经口饮食训练。

　　对照组的方法是常规治疗。

　　2 结果

　　康复组与对照组吞咽功能康复治疗结果见表3。表3 康复组与对照组吞咽功能康复程度比较注：两组比较P<0.01

　　3 讨论

　　对脑梗死后的吞咽障碍进行摄食_吞咽功能训练，可防止咽下肌群发生废用性萎缩，加强对舌和咀嚼肌的按摩及运动，提高吞咽反射的灵活性[2]。经有效训练，可达到很好的疗效，本文康复组与对照组相比，有效率明显提高，对于吞咽障碍患者，在考虑治疗性进食时，应明确治疗对象的病因，吞咽障碍的程度和水平，以确定是否适宜进行治疗性进食。在做好基础训练基础上，才进行摄食训练，以提高实际的吞咽能力。

　　康复治疗的实践要求拓展和完善康复人员的素质修养，康复人员拓宽知识面，掌握相应的心理学、社会学及伦理学知识以便更好地指导。并体现于患者康复的全过程。护理人员素质修养的高低，将对患者心理康复和功能康复发生重要的影响，对脑卒中患者要充满爱心和耐心，在康复护理中，对患者有充分的理解和同情，了解患者心理、生活环境，分析其致病原因，结合患者的文化修养、家庭背景及年龄和社会环境制定患者的康复教育计划，使患者躯体和精神状态都能得到改变。

　　【参考文献】

　　[1]卫冬洁，王刚.脑卒中患者吞咽障碍的康复[J].中国康复理论与实践，2001，8(1)：63-64.

　　[2]全国脑血管病会议.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，(6)：379.

　　[3]杨亚娟，张群.急性脑卒中后吞咽障碍的康复护理[J].实用护理杂志，1999，15(7)：15-16.