闭合复位穿针内固定治疗肱骨外科颈骨折29 例体会

　　作者：贾彬，赵尊进，李杰，许仁国 作者单位：山东省烟台市莱阳中心医院骨科，山东 烟台 265200

　　【关键词】 骨科，骨折

　　本文所述肱骨外科颈骨折是指肱骨近端骨折中的肱骨外科颈一部分、二部分骨折，骨折不涉及大、小结节。我科自2001年9月至2007年3月共采用闭合复位穿针内固定治疗此类骨折共29 例，取得满意效果，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组共29 例，男10 例，女19 例;年龄11～74 岁，平均47 岁。骨折类型按Neer骨折分型[1]：一部分骨折3 例;两部分骨折26 例。左侧11 例，右侧18 例。摔伤24 例，车祸伤5 例。伤后2～6 d手术。外展型19 例，内收型10 例。均行肩关节正位及穿胸位片检查，部分行CT检查。

　　1.2 手术方法

　　手术采用臂丛麻醉或全身麻醉，在C型臂X线机监视下进行。患者仰卧位，用布条绕过患侧腋窝拉向上方，一助手向健侧上方提拉布条固定患肩，另一助手使患肘屈曲90°，握肘部沿肱骨纵轴方向牵引，术者根据外展型或内收型采用不同手法复位。对于成年患者可在大结节部及骨折远段穿入克氏针协助复位。在正位及腋位下观察复位情况，达解剖复位或近解剖复位后进行穿针固定。采用直径为2.5 mm克氏针，自三角肌止点以上部位肱骨干前外侧或外侧斜向内上至肱骨头软骨下，然后将肱骨大结节部位辅助复位针斜向内下穿过骨折远段骨皮质。一般常用3枚固定针，骨骺损伤采用2枚固定针。在正位和腋位以及动态旋转下透视检查以免克氏针穿入关节。活动肩关节检查骨折稳定情况以及有无克氏针穿入关节腔的异常感觉。穿针固定满意后将针尾剪短并埋于皮下。术后三角巾悬吊于患肢屈肘90°位。

　　1.3 术后处理

　　术后即可进行患侧手部的握拳锻炼、腕及肘关节的功能锻炼和上肢肌肉的舒缩。一般第3天疼痛减轻后即在医生指导下开始被动功能锻炼。3周后开始主动功能锻炼。

　　2 结果

　　本组29 例，全部获得随访，随访时间5～69个月，平均28个月。骨折愈合时间6～18周，平均骨性愈合时间10周。无不愈合及迟延愈合。2 例术后分别于27及41 d骨折远端克氏针出现退针，减少患肢功能锻炼后无再发展。9 例术后针尾突出，出现局部刺激症状，骨折愈合拔出克氏针后症状消失。功能恢复情况，采用constantmurley肩关节评分方法[2]，优20 例，良6 例，可3 例，优良率达89.7%。

　　3 讨论

　　3.1 手术适应证的选择

　　对于肱骨外科颈一部分骨折，一般采取非手术疗法。我们的体会是对于此类病人不容易判定其稳定性，存在移位的可能性，使早期功能锻炼受到影响。本组3 例此类病人手术后行早期功能锻炼，肩关节评分均为优。

　　3.2 骨折的复位

　　肱骨外科颈周围肌肉发达，且骨折近段较短，闭合复位要达到理想的位置并不容易。本组病人采用近段于大结节部穿入直径2.5 mm克氏针控制近端，于远段避开血管神经垂直于肱骨干穿入直径2.5 mm克氏针，穿透双侧皮质从而控制远段。在两助手的牵引辅助下通过两根克氏针可以达到比较理想的复位，而且在开始穿针时也比较容易维持位置，特别是对于上肢粗壮者。

　　3.3 骨折的固定

　　术中尽量一次穿针成功，可于体表放置1枚克氏针作为指示针，并同时注意肱骨头的后倾角。克氏针要穿到肱骨头软骨下，甚至可以稍稍到达肱骨头软骨层但避免进入关节腔，除了透视检查外，还要活动肩关节以检查有无克氏针穿入关节腔的异常感觉。我们一般穿入3枚克氏针：从折段向肱骨头穿入2枚，从大结节部向内下穿入1枚。黄强等[3]认为为增加稳定性甚至可从大结节向内下进针，但在临床中，因其容易影响术后肩关节锻炼，人们一般不采用这种方法。我们的观点是从大结节部向内下穿入的克氏针可以明显增加骨折的稳定性，有助于早期功能锻炼，特别是对于骨质疏松老年患者。本组病人中2 例退针均发生于远段穿入者。

　　3.4 功能锻炼

　　关节发生粘连乃至僵硬的原因是多方面的，但最重要的原因则是肌肉不活动。本组病人中3 例肩关节评分为可，其中包括1名退针病例，皆因患者不能配合功能锻炼所致。闭合复位穿针内固定治疗肱骨外科颈骨折，创伤小，对骨折端血供影响小，费用低，取针简便，术后肩部功能恢复满意，对于肱骨外科颈骨折是一个有效的治疗方法。

　　【参考文献】

　　[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版，北京：人民卫生出版社，2002：486487.

　　[2]蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准[M].北京：人民卫生出版社，2005：6768.

　　[3]黄强，姜春岩，王满宜.闭合复位经皮穿针治疗移位的肱骨外科颈骨折[J].中华创伤骨科杂志，2005，11(1)：3942.