经后路椎间植骨治疗下腰椎滑脱

　　作者：左华，黄永辉，沈铁城 作者单位：江苏大学附属医院骨科，江苏 镇江 212001

　　【摘要】 目的 观察经后路椎体间和椎板、横突间植骨融合术治疗腰椎滑脱，对比两种不同植骨融合的近远期效果。方法 腰椎滑脱有手术指征患者，据CT判断椎管内马尾及神经根受压情况及平卧位后有无神经症状分为两组，A组14 例，CT示椎管内硬脊膜囊及神经根受压明显及平卧位后神经症状部分消失，采用经后路椎管开窗减压及椎体间植骨融合术;B组20 例，CT示椎管内硬脊膜囊及神经根受压不明显及平卧位后神经症状基本消失，采用椎板间或横突间植骨，以上患者均结合椎弓根内固定系统固定。结果 随访时间1～2年，4～6个月椎体融合，无椎弓根螺钉松动、断裂，无椎体间植骨脱落至椎管内，腰、下肢疼痛明显缓解及下肢肌力、感觉均有恢复，4～6个月后均能恢复日常生活及极轻体力工作。取得较满意疗效。结论 椎体间和椎板、横突间植骨融合率和融合时间及术中平均输血量无明显差异，功能恢复无显著差异，A组植骨所需量少于B组。

　　【关键词】 椎体间植骨，腰椎滑脱，内固定

　　Using Posterior Interverbral Graft Bone Fusion to Treat Lower Spondylolisthesis

　　ZUO Hua， HUANG Yonghui， SHEN Tiecheng

　　(The Orthopaedic Department of the Affiliated Hospital of Jiangsu University， Zhenjiang 212001， China)

　　Abstrac： Objective To observe the treatment effects of the surgery for lumbar spondylolisthesis by posterior intervertebral (anterior column)(PLIF surgery)， intervertebral plates， intertransverse process graft bone fusion. Compare the effects between the two kinds of graft fusion in the short term and long term. Methods We divide the lumbar spondylolisthy patients who have the surgical indications into 2 groups according to the results of the computerized tomography. Group A： cauda eguina nerval symptoms disappear partly at prostration. They are treated by posterior spinal canal decompression by fenestration and intervertebral graft bone fusion (PLIF surgery). Group B： In 20 cases， we see that dura maters and nerve roots are slightly compressed and the nerval symptoms disappears nearly at prostration. They are treated by intervertebral plates， intertransverse process graft bone fusions. Those above 2 groups are also treated together with internal fixation system of spinal pedicles. Results Followup study of the patients range from 1 to 2 years. The vertebra fuses from 4 to 6 months without loosening or collapsing screws， and no bone fragments fall into vertebral canal. The pain of the lumbar part and lower limb relieves significantly while muscle force and sense recovers. Patients can adapt to daily life and slight physical labor. The curative effect is satisfactory. Conclusion There is no significant difference between the two groups of the mount of blood transfusion、 time and function recovery of the surgery of posterior intervertebral， (anterior column)(PLIF surgery)， intervertebral plates and intertransverse process graft bone fusion. The mount of the bone for graft of group A is less than that of the group B.

　　Key words： posterior lumber intervertebral fusion; Spondylolisthesis; Internal fixation

　　腰椎滑脱是引起慢性腰腿痛的原因之一，常见于中老年人，但青壮年也不鲜见，以往均采用椎板和/或横突间植骨椎体融合术。1996年至2005年3月，我科分别采用后路椎体间植骨融合或椎板、横突间植骨融合术治疗34 例腰椎不稳患者，取得较满意疗效，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组共34 例，男15 例，女19 例，年龄21～73 岁，平均56.8 岁。据WiltseNewmanMacnab分类法[1]分类，椎弓峡部裂性13 例，退变性21 例;滑脱椎体：L3 3 例，L4 18 例，L5 13 例;Ⅰ度25 例，Ⅱ度8 例，Ⅲ度1 例。

　　1.2 临床表现及诊断 患者坐、立位节段性腰痛和/或下肢放射性疼痛症状明显，甚至间歇性跛行，经卧床休息后可部分或基本好转。排除其他原因，腰椎X线片有滑脱或腰椎过伸过屈侧位椎体间滑移达3 mm，和/或邻近的椎间隙成角大于等于15°[2]，且相应受压神经须有定位体征，必须有腰椎间盘平扫CT片。再将患者分组，CT示椎管内硬脊膜囊及神经根受压明显及平卧位后神经症状仅能部分消失为A组，CT示椎管内硬脊膜囊及神经根受压不明显及平卧位后神经症状基本消失为B组。

　　1.3 手术方法 以C臂X线机明确定位，均采用后侧入路，先将椎弓根螺钉置入相应椎弓根。A组给予椎板间开窗椎间盘摘除手术时，用刮匙刮至椎体软骨下终板，取净所刮髓核，将所咬取的椎板骨剔净备用，骨量不充足时则取少量髂骨。椎间隙冲洗后，将椎板骨填塞入椎体间隙，椎间融合器也同样在椎间盘开窗处植入;B组将椎板凿成鱼鳞状作植骨床，在内固定系统复位固定后，将所取髂骨咬成小骨条植于椎板床和横突间。所取髂骨为术中将切口适当延长后，取于髂后上嵴。

　　1.4 术后处理 术后常规使用抗生素5～7 d，10～12 d切口拆线。绝对卧床休息3个月后门诊摄片复查，以后再根据具体情况给予建议复查时间。

　　2 结 果

　　34 例患者术后随访1～2年，功能评定按照改良Macnab法疗效评定标准进行判断。优：症状、体征消失，恢复正常工作;良：偶有疼痛，可恢复原工作;中：症状有改善但仍有疼痛，可恢复原工作;差：症状、体征无改善。A组14 例患者原有临床症状大部分消失，优11 例，良2 例，中1 例，优良率达92.8%。B组20 例患者原有临床症状大部分消失，优16 例，良3 例，中1 例，优良率达95%。门诊复查摄X线片4～6个月椎体融合，无椎弓根钉松动、断裂。术中植骨量是在对尸体标本同法操作称量后采用经验估计值。将数据经Stata统计软件处理(见表1)。表1 两组手术情况比较虽然A组的手术时间、手术输血量、术后融合时间略低于B组，但无统计学意义(P>0.05)，A、B两组间植骨量有统计学意义(P<0.05)。

　　3 讨 论

　　腰椎滑脱一般有腰椎不稳表现，但许多患者只是在外伤后摄片及腰痛反复发作体检时发现腰椎滑脱。只有当患者腰腿痛症状典型、体征与辅助检查相符、腰椎X线片有滑脱或腰椎过伸过屈侧位片椎体间滑移达3 mm、和/或邻近的椎间隙成角大于等于15°、且辅助检查须排除其他疾病后，才可作为手术指征。

　　椎体融合手术入路有前路后路，有经前路单纯椎体间植骨或钛钢螺纹融合器(threaded fusion cage，TFC)固定，也有报道采用360°融合固定[3]，Cloward自20世纪40年代首创经后路椎体间植骨融合术[4]。我们以后路椎板植骨或横突间植骨和后路椎体间植骨融合术两种方法分别治疗腰椎滑脱患者，均取得较满意的疗效。椎体间植骨所需植骨量一般较少，大多情况下开窗时咬取的椎板即可，相对于椎板、横突间植骨所需植骨量少得多，有显著差异，且植骨愈合率无明显差异;手术时间稍短，源于椎板开窗和切取椎间盘的熟练程度，椎体间植骨与椎板间植骨手术时间基本相当;行椎体间植骨术术中平均输血量少于行椎板间植骨术。在内固定取出术后，椎板间植骨患者大多有腰部落空感及酸痛，而椎体间植骨患者则无上述不适感，可能与椎体前柱所占承重比例大有关。

　　笔者认为在手术过程中首先不必强求复位，而是有限复位固定，甚至在原位固定[5]，术后卧硬板床或石膏床休息至2.5个月以上为必须，起床活动必须有摄片证实植骨融合。有报道椎体间植骨后椎体间隙塌陷、假关节形成、植骨块外突和植骨被吸收[6]，A组未出现上述并发症可能与术中不强求复位及植骨能较好融合有关。在采用内固定复位后也有患者出现神经根刺激症状，但均在术后3周消失。

　　【参考文献】

　　[1]Wiltse LL，Newman PH，Macnab I.Classification of spondylolisis and spondylolisthesis[J].Clin Orthop，1976，(117)：2329.

　　[2]Frymoyer JW.Low back pain.The role of spine fusion[J].Neurosurg Clin N Am，1991，2(4)：933954.

　　[3]任亮，张国平，冯建书.后路复位固定加360度植骨融合治疗腰椎滑脱症[J].实用骨科杂志，2004，10(6)：532533.

　　[4]李兴华，谢宜旭，翟明玉，等.腰椎滑脱手术复位问题的探讨[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，21(4)：262264.

　　[5]Bridwell KH，DeWald RL.脊柱外科学[M].胡有谷，党耕町，唐天驷，译.第2版.北京：人民卫生出版社，2000：11621165.

　　[6]姜延洲，李瑞明，吴奋起，等.钛钢螺纹椎体融合器(TFC)治疗腰椎不稳定[J].中华骨科杂志，1995，15(10)：655657.