高龄股骨颈骨折186例治疗方法的选择

　　作者：邹季 李运莲

　　【关键词】 颈骨折

　　【摘要】 目的 探讨高龄股骨颈骨折的治疗方法的选择。方法 回顾性研究186例高龄股骨颈骨折四种方法的效果。结果 CardenⅠ、Ⅱ型骨折愈合率和临床疗效最佳。GardenⅣ型和Ⅲ型骨折愈合率低。结论 高龄股骨颈骨折治疗方法选择的主要依据是Garden类型。Ⅳ型和部分Ⅲ型骨折应选择人工关节置换术。

　　关键词 高龄病人 股骨颈骨折 治疗方法选择

　　随着我国人口老龄化加速，高龄股骨颈骨折病人日益增多，成为严重影响老年人生存状态和生活质量的重大问题。近年来，对股骨颈骨折的治疗有了长足的进步，提出了许多治疗方法，取得了显著进步。这些治疗方法，大体可分为手术治疗法与非手术疗法两大类。在手术疗法中，又可分为期望骨折愈合与不要求骨折愈合两类。对于高龄股骨颈骨折患者，在诸多治疗方法中，如何选择其最适治疗方法，目前尚无此类文献。本文拟通过对186例的回顾性分析，对高龄股骨颈骨折治疗方法的选择作一探讨。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 自1996年8月～2002年8月共收治70岁以上高龄股骨颈骨折患者225例，其中有随访资料者186例。186例病中，男107例，女79例;年龄70～69岁158例，80～94岁28例;左侧109例，右侧77例;骨折类型Garden [1] Ⅰ型43型，GardenⅡ型54型，GardenⅢ型48例，GardenⅣ型41例。

　　1.2 治疗方法 分为4组，A组:骨牵引或皮牵引治疗共98例，其中GardenⅠ型41例，GardenⅡ型27例，Ⅲ型22例，Ⅳ型8例。B组:三根加压螺纹钉固定，共29例，其中Ⅰ型2例，Ⅱ型27例。C组:股方肌带蒂骨瓣移植加三根加压螺纹钉固定26例，均为Ⅲ型。D组:人工关节置换术33例，均为Ⅳ型骨折。

　　1.3 随访情况 (1)随访时间:3个月～1年，平均8个月。(2)随访内容:X线片(必要时CT扫描)正侧位。按照1994年北戴河会议标准 [2] 作出疗效的评估。

　　2 结果

　　2.1 X线片检查 A组共98例，随访期内骨折愈合者为62例，其中GardenⅠ、Ⅱ型60例(愈合率88.2%)，Ⅲ型2例(愈合率为9.1%)。骨折不愈合股骨头坏死36例，Ⅰ、Ⅱ型共8例(不愈合率为11.8%)，Ⅲ型20例(不愈合率为90.9%)，8例Ⅳ型均未愈合(100%)。B组共29例，随访期内达骨折愈合者27例(愈合率93%)，2例不愈合、股骨头坏死(7%)，Ⅰ、Ⅱ型各1例。C组共26例，随访期内达骨折愈合者14例(愈合率54%)，骨折不愈合，股骨头坏死12例(占46%)，全部为Ⅲ型骨折。

　　2.2 临床疗效 按1994年北戴河会议标准 [2] 评估:A组优良率为62.2%(61/98)，其中Ⅰ、Ⅱ型优良率为88.2%(60/68)。B组:优良率为93%(27/29)。C组:优良率为46%(12/26)。D组:优良率为84.8%(28/33)，2例发生人工假体松动现象。

　　2.3 疗效分析

　　2.3.1 骨折愈合情况 期望骨折愈合的A、B、C三组病人中，GardenⅠ、Ⅱ型骨折病人为愈合率显著高于GardenⅢ、Ⅳ骨折病例(P<0.01)。A、B两组中GardenⅠ、Ⅱ型骨折病例的骨折愈合率，差异无显著性(P>0.05)，而它们显著高于C组的骨折愈合率(P<0.05)。

　　2.3.2 临床疗效分析 临床疗效基本上与骨折愈合情况一致，即凡骨折愈合、无股骨头坏死者，绝大多数病例的临床疗效可达优～良级。D组病人(人工股骨头置换术)的临床疗效优良率与A、B两组的GardenⅠ、Ⅱ型骨折病例的临床疗效优良率，差异无显著性(P>0.05)，而显著高于C组病例(P<0.05)。

　　3 讨论

　　目前高龄股骨颈骨折患者的治疗方法较多，且各有利弊，到底以何种方法治疗为最佳、最适，目前尚无定论。从笔者个人经验来看，治疗方案的选择宜高度“个性化”。即根据病人骨折类型、骨骼质量、体质、心肾肺脑等重要脑器的功能代偿状况及经济条件等综合情况而定。在本组186例高龄患者中，年龄未构成选择治疗方法的依据。在期望达到骨折愈合的ABC三种治疗方法中，骨折愈合是功能恢复和临床疗效的关键和前提。从本组病例看，骨折愈合主要取决于骨折类型。目前临床上对股骨颈骨折分类方法多种，笔者认为以Garden [1] 分型方法对临床治疗的指导及预后评估参考价值最大。

　　对属于GardenⅠ、Ⅱ型骨折的病例，应视病人各方面情况综合考虑，选择骨牵引或皮牵引疗法，或加压螺纹钉固定(有限手术)，大部分均能获得骨折愈合，获得较满意的临床效果，恢复较满意的生活质量。但牵引治疗需较长期卧床，易导致病人体质下降、食欲下降、精神萎靡，甚至引发心脑血管、四肢血管“事件”、肺炎、便秘、褥疮、泌尿系统结石等并发症甚至衰竭死亡。笔者认为，凡有条件者，宜行加压螺纹钉固定等类“有限手术”固定，以尽可能缩短卧床时间，避免上述弊端。此手术方法简便、创伤小、手术时间短，固定效果满意，有利于病人早离床活动及生活管理，尤适于高龄病人。(4)部分GardenⅡ型病人，虽然X线平片上骨折端无移位，但可能有股骨颈后部压缩与缺损存在，将影响其骨折愈合。对此，最好加用CT扫描，以排除或证实之，凡证实上述存在者，最好在加压螺纹钉固定同时，作股方肌带蒂骨瓣移植，以重建股骨颈解剖的连续性、力学完善性及血液供应，为骨折愈合创造条件。(5)GardenⅢ型骨折患者，基本上均存在股骨颈后侧部的严重压缩和缺损。对此型病例，如期望达到骨折愈合，必须在加压螺纹钉固定术前，先经下肢骨牵引达到满意复位，完全纠正骨折远端向上移位和外旋移位。在加压螺纹钉固定基础上，还必须加用股方肌带蒂骨瓣移植，否则，达到骨折愈合可能性很小，还不如放弃骨折愈合期盼和要求，而直接选择人工关节置换术，一次到位。否则，在经历较多周折与痛苦之后，最后极可能不得不以人工髋关节置换作最终解决。(6)人工髋关节置换术，对高龄股骨颈骨质患者，尤其是GardenⅣ型及Ⅲ型骨折，是一种满意、实用的治疗方法。它的最大优点是免去了对骨折愈合的期盼与要求，一次到位。以人工假体替代，立时重建了骨骼的连续性和力学完整性，使其功能迅速恢复。早期即可下床活动，避免了高龄老人因长期卧床所可能引发的 多种并发症和风险。除外同时存在极为严重的骨质疏松症，或其它特殊原因，均宜尽可能选择这一治疗方法。

　　参考文献

　　1 Garden RS.Low-angle fixation in fractures of the femoral neck.J Bone Joint Surg，1961，43:647-663.

　　2 股骨头缺血坏死专题研讨会纪要.中华外科杂志，1994，32:549.

　　作者单位:430061湖北中医学院附属医院