小切口逆行扩髓带锁髓内针固定治疗股骨干骨折

　　作者：刘力锋,戴友,宋洪光　　作者单位：吉林省柳河医院骨科，吉林 柳河

　　【摘要】目的：探索带锁髓内针在治疗股骨干骨折治疗中的方法和经验。方法：对89例股骨干骨折均采用了小切口逆行扩髓带锁髓内针固定治疗股骨干骨折，其中闭合性骨折65例，开放性骨折24例，83例平均随访12个月(10～24个月)。结果：根据Johner-wrub评分标准，优7例，良8例，差4例。优良率95.5%。结论：带锁髓内针固定治疗股骨干骨折创伤小，固定可靠，并发症少，是一种理想的固定方法。

　　【关键词】 逆行扩髓,带锁髓内针,股骨干骨折,内固定

　　股骨干骨折的治疗方法很多，如骨牵引、石膏小夹板外固定、钢板固定以及外固定支架固定等，但都有各自的局限性。随着生物力学和材料学的发展以及临床研究的深入，带锁髓内针因具有良好的生物力学性能和锁定的稳定特性，得到了广泛的临床应用，并取得良好的治疗效果。但因闭合手术复位难度大，需要牵引床，特殊体位，锁钉要求高，限制了在基层医院的使用。我院在2000年10月～2008年1月采用骨折断端小切口显露、扩髓、逆行确定进针点顺行进针、远端锁定、顺行加压的方法治疗股骨干骨折89例，疗效满意，现总结报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：本组89例，其中男65例，女24例，年龄18～64岁。闭合性骨折65例，开放性骨折24例。人单肢81例，单人双肢4例。新鲜骨折82例，陈旧骨折2例，其他固定失败5例。车祸56例，重物砸伤13例，坠落伤24例，摔伤6例。骨折类型按Winquist分型Ⅰ型12例，Ⅱ型46例，Ⅲ型22例，Ⅳ型9例。手术方式：65例闭合性骨折在2～4 d内进行手术，24例开放性骨折均急诊清创后手术内固定，操作结束后“C”型臂复查髓内针及锁钉位置。

　　1.2 手术方法：89例均采用国产带琐式髓内针，即进端、远端分别有两枚锁钉。术前根据X线片选择直径、长度合适的髓内针。患者取仰卧位，患侧臀部垫高约10 cm，术中采用腰硬联合麻醉。开放性骨折局部常规清创，祛除失活的软组织。闭合骨折根据骨折类型选择8～10 cm切口，以能够显露骨折断端、顺利复位即可。显露骨折断端，由断端分别向两侧扩大髓腔，使用手动髓腔钻由小到大逐渐扩大髓腔，以髓腔钻能够顺利通过股骨最窄处再扩大一号为宜。远段至股骨髁部，近段髓腔钻扩髓结束后通过股骨粗隆，屈膝屈髋，髓腔钻至皮下，使用尖刀斜形切开皮肤约3～4 cm，大弯止血钳进一步分离皮下组织，使用器械箱内所备钢丝由股骨粗窿部进入，骨折断端透出，使用较扩髓小一号髓内针，沿钢丝顺形打入髓内针，直视下复位，较大骨块复位后使用10号丝线捆绑固定。复位后使用滑锤将髓内针打入，髓内针通过骨折断端，针尾留于粗隆上0.5 cm，利用外制瞄准器将远端两枚锁钉固定，攻丝后利用测钉器量取股骨直径，所取的锁钉要较股骨>0.5 cm，以增加其稳定性。固定最远端锁钉后卸下滑锤，使用钢丝透入髓内针，确定锁钉是否将针锁住，锁住钢丝会有金属抵触感，记录钢丝长度。拔出部分钢丝锁住远端第2枚锁钉，进一步滑入钢丝，同样有金属抵触感，但较上一次进入的较浅约2 cm。两枚锁钉确定后再将滑锤与针连接，将髓内针向拔出方向打拔使骨折断端加压，其后利用瞄准器顺利锁住近端两枚锁钉。

　　如为严重的粉碎性跨度大的骨折，术前双侧股骨全长对比，选择长度合适的髓内针，髓内针直接将远端股骨髁部术前选取的位置锁住2枚锁钉，进一步打入髓内针，恢复股骨正常长度，针尾留于粗窿上0.5 cm，利用外制瞄准器将近端两枚锁钉顺利固定，其后将骨折块逐一的复位固定，闭合骨折有骨缺损可一期植骨治疗。

　　1.3 术后处理：股骨骨折均采用静力型固定，术后即开始指导患者股四头肌和髋、膝关节的锻炼，横行稳定骨折术后1周可柱双拐下床不负重活动，不稳定及粉碎性骨折3～4周后可下床活动，其后逐渐增加负重活动。

　　2 结果

　　本组均采用电话及门诊复查方式进行随访，平均随访28.5个月(13～59个月)。本组病例均采用了骨折断端小切口复位，术后无一例感染。骨折平均愈合时间4.1个月(2～22个月)，其中2例延期愈合，为全身多处骨折，骨折断端无吸收、骨不连，改为动力化5个月后愈合;1例骨折断端吸收不愈合，取出髓内针进一步扩髓，改用大一号髓内针同时断端自体髂骨植骨，术后约7个月愈合。无畸形愈合。髋周异位骨化1例，约1 cm，无异常感觉，髋关节活动正常，取针时未给予处理。髋膝关节功能术后恢复良好，3例因针尾>1 cm而术后下蹲时髋部有不适感，取出内固定后消失;2例膝关节因最远端所钉近1 cm，膝关节在做屈伸活动时偶有不适感，取出内固定后消失。

　　3 讨论

　　带锁髓内针具有良好的抗旋转、抗压缩能力，固定稳定性好，符合生物学固定原则[1]。采用此方法大大缩短了手术时间，平均手术时间为55 min(30～80 min)，低于顺行髓内固定的时间(平均95 min[2])。开放复位简便易行，无需使用牵引床。本组病例采用扩髓治疗，无法证实其优越性，但无论扩髓与否，髓内钉都会干扰骨内膜血运。扩髓可以插入更粗、强度更大的髓内钉，有利于早期功能锻炼，降低断钉率，同时扩髓可以产生大量具有骨诱导作用的骨碎屑，利于骨折愈合[3]。开放扩髓降低了脂肪栓塞、空气栓塞发生的几率。近段逆行扩髓穿破大粗隆，直接确定进针点，明显降低了进针点处的软组织及骨组织的损伤，更直接有效，明显优于传统方法[4]。稳定骨折远端锁钉结束后逆行加压，克服了髓内钉对骨折断端无加压的弊端，使固定更稳定，能够缩短骨折愈合时间。

　　【参考文献】

　　[1] 裴国献，任高宏.长管状骨骨折治疗进展[J].中华骨科创伤杂志，2002，4(1)：10.

　　[2] 孙 林，刘兴华，王雪松，等.带锁髓内钉治疗新鲜四肢长骨干骨折1 224例疗效分析[J].中华骨科杂志，2005，3(1)：129.

　　[3] 赵宝成，马宝通，刘林涛，等.带锁髓内钉治疗526例长骨骨折疗效分析[J].中华骨科杂志，2005，3(1)：136.

　　[4] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第3版.北京：人民军医出版社，2005：715，729-731.