胶原酶联合臭氧治疗腰椎间盘突出症200例

　　作者：胡霞,肖延华 　　作者单位：井冈山大学附属医院骨伤科 江西井冈山;井冈山大学医学院 江西井冈山

　　【关键词】 胶原酶,臭氧,联合治疗,腰椎间盘突出症

　　椎间盘突出症是一种常见病，常规外科手术治疗创伤较大，尽管手术方法是不断的改进，但是并发症仍相对较高。随着科学和技术的发展，腰椎间盘突出症(简称“腰突症”)的治疗已发生了深刻的变化，臭氧消融、胶原酶溶盘等微创介入手术逐渐兴起，并取得了良好的社会效益和经济效益。我院采用胶原酶联合臭氧治疗腰椎间盘突出症200例取得了满意的效果，现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 适应症：(1)临床症状明显，包括持续性腰腿痛、跛行等;(2)脊神经受压体征①根性坐骨神经痛;②下肢感觉异常;③下腰脊神经牵拉体征;④神经学物理检查中肌萎缩、肌无力、感觉异常及反射改变四种有两种为阳性。

　　1.2 禁忌症：①马尾神经综合症;②腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄及侧隐窝狭窄;③腰椎滑脱;④腰椎间盘突出并游离于椎管内者;⑤腰椎间盘突出物明显钙化者;⑥腰脊髓造影完全梗阻并充盈缺损直径大于1.0cm者;⑦其过敏体质者、妊娠妇女和14岁以下儿童;⑧病人有明显的心理变态者;⑨颈、胸段间盘突出症。

　　1.3 一般资料：将症状、体征、影像学诊断一致的腰椎间盘突出症患者200例(无禁忌证)随机分为两组：臭氧联合胶原酶注射A组100例：男62例，女38例，年龄21～63岁，病程1个月～10年，椎间盘突出部位;L4-5 58例，L5-S1 42例。后正中穿刺硬膜外前间隙置管法B组100例，男52例，女48例，年龄19～65岁，平均年龄43岁，病程2个月～15年，椎间盘突出部位：L4-L5 60例，L5-S1 40例。

　　1.4 治疗方法

　　1.4.1 A组：盘内穿刺途径采用侧后方经“安全三角区”进入椎间盘，本组采用螺旋CT引导下正侧位加横断面平扫影像学定位。一般说来，穿刺位于中线旁开6～10cm，穿刺角度35～45°，患者俯卧位，腹部加棉垫，手术在严格在无菌操作下进行，以2%利多卡因行穿刺点麻醉，注意保持神经根的敏感性，以21 G 15 cm穿刺针在CT监视下穿入病变椎间隙，使针尖位于椎间隙的中心位置。弯针穿刺：L5S1间盘穿刺时，由于髂翼高穿刺角度大，穿刺针虽然穿刺到间盘内并没有使针头位于髓核内中央，而是穿刺到纤维环或终板，此时注射臭氧时阻力大不能使臭氧弥散于髓核腔内，治疗效果不佳;则可以采用弯针技术经椎旁后外侧途径将套针穿刺达盘内，然后经套针插入弯针，调整弯针与外套针使针尖达突出物处，穿刺成功CT确定后注入臭氧5～20mL，浓度为60ug/mL。包容性椎间盘突出：①患侧穿刺，针尖最好接近突出部;②注射高浓度臭氧(一般浓度不低于60 ug/mL);③臭氧弥散到外层的纤维环突出部;④注射技术要求分次注射，不可一次加压注射大量臭氧以免造成人为的纤维环破裂，间隔30min后注入胶原酶600～1200U(1～2mL)。非包容性椎盘突出在盘内注射后，经扫描观察臭氧盘内分布满意，将尖退出达神经根旁注入40 ug/mL的臭氧5mL，得保松1mL，然后(在)局麻下经骶裂孔置入硬膜外导管，经影像学确定导管位于病变部位，注入2%利多卡因3mL，20min后无迟延性反应即可注射胶原酶600～1200U。

　　1.4.2 B组：病人取侧卧位，患侧在下，以椎间盘突出间隙为穿刺点，穿刺成功后置入硬膜外导管至突出部位，经影像证实导管位于硬膜外前间隙，回吸无血液及脑脊液，注入造影剂欧乃派克2mL，确定位置后推入2%利多卡因试验量3mL，观察20min无脊麻现象及其它不良反应，将胶原酶600～1200U溶于3mL生理盐水缓慢注入。

　　患者术前半小时首先静脉推注50%葡萄糖20mL + 地塞米松10mg。注射胶原酶后，俯卧30min观察有无不良反应及过敏反应如果有可对症处理;术后可用抗生素及地塞米松3d静脉点滴，术后有明显的腰腿痛可适量给镇痛药止痛，3d后症状逐渐缓解，术后第3d即可下床活动。3个月内可从事一般的家务劳动，术后3个月即恢复正常。

　　1.5 疗效评定标准

　　优：恢复工作能力，偶尔腰腿疼痛;良：工作能力基本恢复，间歇性轻度腰痛或放射痛;无效：无工作能力，继续疼痛。

　　统计学分析：两组疗效优良率采用χ2检查,p<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果：

　　采用改良Macnab腰椎疾患疗效标准，臭氧联合胶原酶A组100例，优良95例，优良率95%;后正中穿刺硬膜外前间隙置管法B组100例，优良62例，优良率62%(见表1)。

　　注：与B组比较p<0.05

　　3 讨论

　　臭氧是一种强氧化剂，浓度60ug/mL臭氧可特异性氧化髓核结构，分解髓核内蛋白质，多糖大分子聚合物，使髓核结构遭到破坏，髓核的体积缩小，固缩、解除对神经根的压迫。同时臭氧还可消除化学刺激和自体免疫作用，达到消炎止痛的目的。国外文献报道臭氧治疗腰椎间盘突出症的有效率分别在68～79%之间。最近，国内有学者报道时经臭氧治疗后3个月效果失败者，行胶原酶化学溶解术优良率从72.94%增加到93.53%，可见单纯使用臭氧治疗腰椎间盘突出症有其局限性。

　　国内大量文献报道，胶原酶化学溶解术的远期稳定在90%以上。本组应用臭氧与胶原酶治疗腰椎间突出症中6个月时优良率保持稳定达到95%，而且由于臭氧作用迅速，降低了胶原酶盘内注射后盘内压升高而产生的术后一过性加重的发生率。

　　通过运用弯针穿刺，可以使胶原酶(臭氧)与突出的椎间盘充分接触，达到充分溶解的目的，即酶(臭氧)达底物、有效缩短给药途径，药物不弥散，药物与突出物直接接触，从而有效溶解突出物，解除突出物对硬膜囊及神经根的压迫，松解突出物与神经根的粘连，消除水肿，达到治疗目的。

　　利用臭氧对椎间盘髓核底物—蛋白多糖的溶解作用，复合胶原酶对椎间盘纤维底物—胶原蛋白的溶解作用，可以形成内外溶解的“合力”治疗作用，从而即能解除椎间盘内的炎性反应，又能溶解椎间盘突出物的双重效应。