膝关节疼痛的镜下分型治疗

　　作者：洪汉刚,邹全,方锐,孟庆才　　

　　【关键词】 膝关节疼痛 镜下分型 治疗

　　膝关节疼痛是骨科患者的常见主诉，部分病人在门诊及住院期间保守治疗效果不佳，排除膝外原因引起的膝关节疼痛后，运用膝关节镜治疗具有明确诊断及探查治疗的多重作用，本文对308例(323膝)关节镜探查患者疾病进行分型并治疗，取得了较好效果，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料2006年9月～2007年6月因膝关节疼痛住院保守治疗效果不理想者行关节镜探查治疗，共308例(323膝),其中男性111例(119膝),女性197例(204膝)。年龄15～76岁。病史3个月～25年。临床表现: 术前症状均以膝关节疼痛为主要表现，部分患者伴有关节肿胀、压痛，股四头肌萎缩或活动受限。排除膝关节占位性病变、中后期膝关节毁损性病变、关节间隙狭窄、无法实行关节镜手术者。

　　1.2方法

　　1.2.1膝关节镜探查分型常规硬膜外麻醉， 选取髌下外、内侧入口， 依髌上囊→髌股关节面→内侧胫股间隙→髁间窝→外侧胫股间隙的顺序观察。

　　1.2.2不同镜下分型治疗刨削增生肥厚的滑膜组织及脂肪垫。磨削股骨髁间窝和胫骨髁间棘增生的骨赘， 解除髁间窝狭窄， 磨削影响关节活动的骨性阻挡。修整磨损的半月板和台阶状软骨缺损区， 清除关节内不稳定的软骨碎片， 取出游离体， 手术主要术式包括增生滑膜清扫、挤夹滑膜皱襞切除、挤夹脂肪垫切除、游离体摘除、剥脱软骨面打磨修整、软骨下骨钻孔术、髁间窝成形、髌周粘连松解，半月板成形术等。术后6 h开始股四头肌收缩锻炼及膝关节伸屈活动，2 d后应用CPM机进行功能锻炼，术后2 d逐渐下地行走。如有软骨下骨钻孔术，叉韧带重建或远端重排则制动2～4周方能下地。

　　1.3疗效评价镜下治疗后3个月参照Shahariarre[1]的标准进行评分。 优秀:疼痛完全消失，肿胀消退，关节活动正常;良:疼痛、肿胀明显减轻，无压痛，关节活动接近正常;差:疼痛、关节活动无改善或更差。

　　1.4统计学处理采用SPSS11.0软件进行统计学处理，计数资料采用Wilcoxon秩和检验,检验水准α=0.05。

　　2结果

　　2.1不同分型病因比较膝关节疼痛的镜下病因中，关节退变型所占比例最大(52.30%)，其次为关节稳定结构异常型(约占21.00%)，再次为固有结构异常型(19.50%)，所占比例最少者为代谢异常型(8.70%)。

　　2.2不同分型疗效比较

　　2.2.1固有结构异常型采用刨削增生肥厚的滑膜组织及脂肪垫的方法，以操作中不出现关节活动挤压为度，皱襞综合症中有24例达到优，2例良，1例差;Hoffa症中33例达到优，2例达到良。优秀率为90.5%。不同分型病因比较

　　2.2.2稳定结构异常型创伤型行叉韧带重建和(或)膝关节内侧支持带紧缩外侧支持带松解术;髌股排列异常行外侧支持带松解术，必要时远端重排(胫骨结节前移);髁间窝撞击按照孔庆迎等[2]分型治疗，3个月后有50例患者疗效达到优，13例患者疗效达到良，5例患者疗效为差。优秀率为73.5%。

　　2.2.3关节退变型依史晨辉等[3]方案进行骨性关节炎的分型治疗。3个月后有146例患者疗效达到优，优秀率为84.7%(表2)。

　　2.2.4代谢异常型以摘除游离体、痛风结石、软骨瘤及选择性清扫滑膜为主的治疗方案，3个月后除1例痛风患者外均达到优，优秀率为95%。

　　不同分型疗效比较(例)分型膝数优秀良差优秀率(%)固有结构异常型63574190.5关切稳定结构异常型685013573.5关节退变型17214618884.7代谢异常型20191095.0合计323272361484.2

　　3讨论

　　3.1膝关节镜的诊断价值膝关节是人体最大的关节,承受了全身的重量,常为运动伤害高发的部位。膝痛原因较复杂，可由全身性疾病(结核、类风湿性关节炎等)、膝外疾病(腰、髋部疾病)及膝关节本身疾病造成。从膝关节本身疾病而言，可能为自身发育异常，或创伤破坏膝关节稳定结构，或代谢异常形成关节内异物，或为膝关节退行性变。当膝关节疼痛保守治疗无效时，膝关节镜的使用提供了新的微创诊疗手段，许多查体及影像学无法确定的异常变化可在镜下明确。借助膝关节镜可以直接观察关节腔室、滑膜、软骨、半月板与韧带，能更全面、直观地了解关节内的生理解剖及病理改变[4]。急性膝关节损伤中，由于疼痛、关节积血和活动障碍,使得影像学检查的准确率下降，对合并骨折的非骨性结构损伤和有关节内积血而韧带试验、X线检查均为阴性的病例进行关节镜检查，可对病情判断起着重要甚至是决定性的作用[5]。

　　3.2膝关节疼痛的镜下分型治疗由于膝关节疼痛病因复杂，要有好的治疗效果，需要有针对性的治疗方案，将不同疾病进行镜下分型治疗，主要基于以下理由：(1)不同疾病的病理机制对膝关节有不同影响: 固有结构异常表现为髌下脂肪垫、髌下翼状皱襞、髌下前内侧滑膜的异常及不应出现的髌下前滑膜皱襞挤夹在关节间隙或牵拉关节囊，产生疼痛。 稳定结构异常型则表现为各种原因致使膝关节稳定结构受损，创伤致使叉韧带、内外侧副韧带损伤;由于Q角过大，外侧副韧带张力过大，高位髌骨，股骨髁发育异常等致使髌股关节排列异常，也可造成髁间窝撞击，从而产生膝痛。骨性关节炎则是关节软骨变性的一种增龄性疾病，特征是关节软骨的剥脱和碎裂,随后发生骨滑膜和半月板的改变，最终暴露软骨下骨，膝关节力线改变，造成膝关节毁损，病程中伴随膝关节疼痛。代谢异常型则表现为渐进性关节酸胀，胀痛，逐渐功能受限和机会性关节绞锁。(2)针对不同分型，治疗方案不同：结构异常型采用刨削增生肥厚的滑膜组织及脂肪垫的方法;稳定结构异常型则着重于调整软组织平衡，纠正力线达到正常;关节退变型则重在清除关节增生组织，修整关节内部结构;代谢异常型以摘除游离体、痛风结石、软骨瘤及选择性清扫滑膜为主。本研究中不同膝关节痛分型的3个月后疗效结果进行比较，差异有统计学意义(P<0.01)，说明不同膝关节痛分型按膝关节损伤程度不同而疗效不同，其中以代谢异常型效果最好，可能与致病原因单一，解除病因则症状消失，而稳定结构异常型效果较差，考虑与制动及术后康复时间较长，对膝关节四周软组织平衡及肌力恢复有更高的要求有关。综上所述，不同病因均可造成膝关节疼痛，在镜下病因中，关节退变型(骨性关节炎)所占比例最大(52.30%)，代谢异常型比例最小(8.70%)。因此，关节镜检有利于慢性膝关节疼痛的早期诊治，镜下分型治疗慢性膝关节疼痛能取得较好疗效。

　　【参考文献】

　　[1]Shahariarre H. Degenerative arthritis of the knee O’ connor RL. textbook arthroscopic surgery Philadephia[J]. J B Lippincotl,1984, 266267, 269272.

　　[2]孔庆迎，朱文，杨自兵. 关节镜对膝关节髁间痛的诊治[J]. 中国矫形外科杂志， 2005，13(17)： 1307.

　　[3]史晨辉，王永明，孙吉华,等. 关节镜下分型治疗膝关节骨性关节炎[J]. 中国矫形外科杂志， 2000，7(11)： 1124.

　　[4]王毅，王文波，宋科官，等.关节镜在膝节滑膜病变诊治中的作用[J].中华风湿病学杂志，1999, 3(1) : 41.

　　[5]李苏皖, 何少锋, 张健,等. 关节镜检查和镜下治疗膝关节急性损伤47例[J]. 临床骨科杂志，2000,3(2):110111.