带大粗隆柄人工关节置换治疗高龄股骨粗隆间骨折25例

　　作者：韩曙光,赵会平,张宁辰,牛东升　　作者单位：宁夏煤炭石嘴山中心医院，宁夏 石嘴山 753200宁夏自治区人民医院，宁夏 银川 750021

　　【摘要】 目的 探讨人工关节置换治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效。方法 对25例高龄股骨粗隆间骨折(按照Evans分型：ⅢA型12例，ⅢB型8例，Ⅳ型5例)采用带大粗隆柄人工关节置换治疗。手术后以髋关节活动度、疼痛程度及生活自理情况等为观察指标。结果 25例患者经7-24个月，平均(14.3±7.0)个月随访，优良率为84%。结论 带大粗隆柄人工关节置换治疗高龄股骨粗隆间骨折近期疗效令人满意，但远期疗效仍需继续观察。

　　【关键词】 股骨粗隆间骨折;人工关节置换术

　　股骨粗隆间骨折的治疗有多种选择，施行人工假体置换手术学者们一直比较慎重，主要担心股骨粗隆间不稳定性骨折其股骨矩的骨质严重破坏甚至缺损，对人工假体的安置非常不利。我科自2003年7月-2007年10月，采用带大粗隆柄人工假体置换手术治疗高龄股骨粗隆间不稳定性骨折患者25例，取得了满意的近期疗效，报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料：本组25例患者，男性9例，女性16例，年龄71-94岁，平均76岁。致伤原因：均为自行滑倒摔伤。左侧11例，右侧14例。骨折按照Evans分型：ⅢA型12例，ⅢB型8例，Ⅳ型5例。受伤至手术时间2-5d，平均(3.2±1.5) d。手术时间平均(65±17)min，术中平均输血450ml。入院后立即进行详细的查体及理化检查，了解患者伤前全身情况及肢体活动程度。与内科合作积极治疗各种合并症，病情稳定后尽快安排手术。

　　1.2 治疗方法：全部选用台湾联合公司带大粗隆柄的人工关节组件，材质为钴铬钼合金，有120、60及204mm三种长度，股骨小头及髋臼杯部分可与联髋其它产品互相配合，具有多样化的选择。连续硬膜外麻醉下，选择髋关节外侧入路，切开关节囊后，取出股骨头和小的碎骨片，保留大粗隆、小粗隆等大的骨折块，尤其注意保护大粗隆与股骨上端之间相连的筋膜纤维，以便将大粗隆解剖复位，并作为测量肢体长度和安装假体的一个重要标志。大粗隆内侧垂直截骨至小粗隆高度，截骨线成直角，扩髓完毕后用标准骨水泥技术填充骨水泥，插入股骨假体，钢丝固定大粗隆骨块及其上附着的臀中小肌等外展肌群。术后倡导主动活动，患肢不制动，穿抗旋鞋(“丁”字鞋)外展20°-30°放置，在生命体征平稳后开始股四头肌收缩以及踝、趾关节屈、伸练习。应用足底静脉泵、CPM机预防下肢深静脉血栓，确保引流通畅，防血肿形成，静脉用药以调节水电解质平衡、预防感染为主;根据情况可在术后3-5d扶拐下地行走。

　　1.3 功能评定[1]：按优、良、中、差标准评定。优：髋关节活动正常，无疼痛，完全恢复生活自理能力。良：髋关节活动度达到80%以上，轻微疼痛,不影响正常生活。中：髋关节活动受限，中度疼痛，生活部分受影响。差：髋关节活动严重受限，完全丧失生活能力。

　　1.4 治疗效果：本组病例均安全度过手术期，无切口感染及严重并发症出现。经7-24个月，平均(14.3±7.0)个月随访，存活期内未出现假体松动、下沉及关节疼痛等。本组优12例(48%);良9例(36%);中4例(16%)。本组无差者，总优良率84%。

　　2 讨论

　　2.1 带大粗隆柄人工关节置换治疗高龄股骨粗隆间骨折的手术适应症证：我们认为，手术方法的选择应该视具体情况而定，用一种内固定方法治疗所有类型的骨折是不现实的，对于治疗高龄股骨粗隆间骨折年龄70岁以上，平时髋关节负重量不大，有明显骨质疏松症;属于不稳定型(骨折类型按Evans分类为Ⅲ、Ⅳ型)股骨粗隆间粉碎性骨折者，选用带大粗隆柄人工关节置换术，有良好的疗效 [2]。

　　2.2 优点及可行性：治疗高龄股骨粗隆间骨折，不但要求非畸形愈合，还应解除患者疼痛，利于早期活动，减少并发症。内固定有利于早期活动，已被大多学者采用[3]。本组应用带大粗隆柄人工关节治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折，由于骨水泥凝固后能立即起到机械固定作用，带大粗隆柄人工关节置换不涉及骨愈合，术后患肢一般不缩短，患侧髋关节功能恢复快;减少卧床时间，能提供早期的关节活动及负重，便于患者早期下床，有利于早期康复锻炼，避免长期卧床引起的肺部感染等严重并发症的发生，解决了一般内固定不牢的弊端，避免因内固定不良造成的髋内翻畸形愈合及骨不连并发症[4]，近期效果满意，但晚期并发症及长期结果有待进一步随访观察。只要严格掌握适应证，可以在临床上推广[2]。

　　2.3 手术中的注意事项：①充分做好术前准备，伤前尚能下床活动者手术后效果较好，反之预后较差，应慎重考虑;②术前正确评估全身情况，治疗现有伴随疾病是保证安全的必要措施;③应严格掌握该类手术的适应证，对70岁以上、骨质疏松、不稳定、粉碎性的粗隆间骨折及高龄股骨粗隆间骨折内固定失效者;④术中股骨大小粗隆均需要复位用钢丝固定带大粗隆柄人工关节柄上;⑤术中确定插入人工股骨头的前倾角应以股骨髁作为参照标志，当髋、膝关节屈曲90°时所插入的人工股骨头在股骨髁的平面前倾约15°;⑥术者必须具有熟练的关节置换手术技巧，在保证手术质量的同时，尽量缩短手术时间;⑦术后加强观察、护理，鼓励患者尽早下床活动。

　　【参考文献】

　　[1] 梁雨田.人工股骨头置换术在高龄患者股骨粗隆间骨折中的应用[J].解放军保健医学杂志,2005,7(1):13-14.

　　[2] 纪方,朴润秀,蔡郑东,等.人工假体置换治疗高龄老年人不稳定股骨粗隆间骨折[J].骨与关节损伤杂志,2002,17(3):184.

　　[3] 董纪远,李国红,胡永成,等.老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析[J].中华骨科杂志,2000,20(8):476-479.

　　[4] 刘复安,尤元璋,袁华澄,等.人工股骨头置换治疗高龄老年股骨粗隆间粉碎性骨折[J].骨与关节损伤杂志,2004,19(10):696.