股骨重建钉在粗隆间合并粗隆下骨折治疗中的应用

　　作者：王治兵,陈建　　作者单位：1.宁夏石嘴山市第一人民医院，石嘴山 753200;2.宁夏银川国龙医院，银川 750004

　　【摘要】 为分析重建钉治疗股骨粗隆间合并粗隆下骨折的临床疗效，回顾性分析48例患者的临床资料。全部病例均得到随访,随访10-20个月,平均15个月,功能恢复满意,无死亡病例,关节功能总体优良率为97.9%。认为重建钉是治疗股骨粗隆间合并粗隆下骨折的理想器械。

　　【关键词】 股骨粗隆间合并粗隆下骨折;骨折固定术;重建钉

　　股骨粗隆间合并粗隆下骨折常为高能量损伤,多见于老年人,自2003年1月—2007年12月我科用重建钉治疗股骨粗隆间合并粗隆下骨折共48例,取得满意的效果。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组男23例,女25例,平均年龄69.5岁。高处坠落或车祸伤18例,摔伤30例,合并伤:骨盆骨折3例,脊柱骨折1例,肘关节骨折2例,按Evans分型[1]：(1)将顺粗隆间线定为Ⅰ型,有4个亚型(Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc型、Ⅰd);(2)逆粗隆间线定为Ⅱ型。其中Ⅰb型8例，Ⅰc型17例，Ⅰd型12例;Ⅱ型11例，全部合并粗隆下骨折。60岁以上患者均伴有1种或2种以上内科疾患，患者在伤后3～10d内接受手术。

　　1.2 治疗方法

　　入院后常规行牵引制动，并完善术前检查,请内科医生治疗合并内科疾患,调整心肺功能,达到能耐受手术。术前30min预防性应用抗生素,至术后3～5d。采用硬膜外麻醉，C型臂透视复位满意后持续牵引固定。于大粗隆顶点向上做8cm水平直切口，依次切开,钝性分离暴露大粗隆顶点，于大粗隆顶点用开口器开孔,进入导针,绞刀扩髓，选用髓内钉直径较扩髓直径小1mm,于髋内收位手动推入主钉达要求位置，调整前倾角，锁定头颈内2枚锁钉，再锁定远端2枚锁钉，上钉帽。对于小粗隆骨折，移位不明显者不实施常规复位固定。术后第2天疼痛减轻后开始行髋周肌群及下肢肌群的收缩锻炼，第3～5天进行屈膝屈髋锻炼，1周后扶拐下地不负重功能锻炼。

　　2 结果

　　48例全部获随访,随访时间10～20个月,平均15个月;术后X线提示骨折均达解剖或接近解剖复位,骨折愈合,平均愈合时间8个月。根据Harris髋关节功能评分[2](按疼痛、功能、有无畸形、活动度四个方面评分)，优(90分以上)21例，良(80～90分)26例，差(80分以下)1例，总体优良率达97.9%。无感染及内固定断裂病例,出现髋内翻4例,有1例出现轻度下肢短缩，均为Ⅰd型骨折，髋关节功能轻度受影响。

　　3 讨论

　　对有条件的股骨粗隆间骨折尽早行手术内固定治疗, 但手术的成功取决于骨折固定的牢固程度。外固定支架、多枚钉、DCS等治疗股骨粗隆间合并粗隆下骨折的方法已经被淘汰。DHS在治疗该类骨折时，进行头钉固定，由于头钉直径粗大，紧缩头钉螺钉可能会导致头颈旋转,断端移位，如果股骨颈后内侧皮质缺损，股骨距应力无法正常传递，活动过多时常常出现钢板内移，头钉退出或钢板断裂，畸形愈合等并发症，尤其合并粗隆下骨折时，DHS的加压作用会导致断端移位，易导致螺钉弯曲，甚至断裂，内固定失效。虽然Gamma钉的优点很多，但Gamma钉头钉只有1枚，对头颈旋转的控制能力较差，如果置入头钉位置偏上方，导致远期头钉切割穿出概率增加，对骨折线靠近股骨颈的骨折类型不适合。从生物力学角度看，头颈干的髓内固定更符合生物力学原理，股骨重建钉是第二代交锁髓内钉，近端2枚拉力螺钉直径6.5mm，以130°角与主钉交锁后平行进入股骨头颈方向，控制了头颈的旋转不稳定，可减少头钉切出的缺点，本组病历中，有3例近端锁钉因股骨颈偏小，紧贴骨皮质进入，过多活动易出现股骨颈应力性骨折，术后10个月，骨折愈合后早期取出内植物。髓钉远端锁孔以远留有足够长度，避免了应力集中，减少远端发生骨折的风险，加上远端2枚锁钉，构成了一个完整的力学结构，控制旋转效果非常好，本组选择髓钉较粗，髓腔内壁和髓内钉咬合非常紧，通过髓腔中央承受应力，将头颈所承受的各种应力分散传递到股骨中上段坚实的骨皮质上，提高了骨折内固定的整体稳定性。对于小粗隆骨折，移位不明显者不实施常规复位固定，并不影响骨折愈合，也不会导致髋内翻;对严重粉碎骨折，如果过分追求解剖重建，其结果往往是既不能获得坚强固定，又使原已损伤的组织血运遭到进一步破坏，影响骨折愈合[3] 。本组有30例合并小粗隆骨折有不同程度的移位，但我们手术不暴露内侧，不破坏内侧血运，愈合不受影响。本组中4例髋内翻角度为118-125°，外展略受限，不影响正常行走，1例因粉碎骨折，无法达到解剖复位，术后肢体短缩1.5cm,行走有轻度跛行。由于力臂短，弯矩小，作用于骨折端的折弯力相对较小，局部作用更为直接，这样更有利于骨折早期愈合。所以，重建钉最适用EvansⅠb、Ⅰc、Ⅰd型和Ⅱ型合并粗隆下骨折。

　　【参考文献】

　　[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].4版.北京:人民卫生出版社，2007：1180-1181.

　　[2] Harris. 骨科检查评估[M].邱贵兴，译.4版.北京：人民军医出版社，2007：537.

　　[3]李旗，沈惠良，雍宜民，等.国产短重建钉治疗老年人股骨转子间骨折[J].骨与关节损伤杂志，2004，19(3)：156.