改良张力带钢丝内固定微创治疗髌骨横骨折23例分析

　　作者：惠兆喜　　作者单位：安徽省泗县人民医院 骨科

　　【摘要】 目的 探讨基层医院开展改良张力带钢丝内固定微创治疗髌骨横骨折方法及疗效。方法 本组23例，横断骨折18例，主体为横形粉碎性骨折5例。手术通过髌旁小横切口引导并确认髌骨复位，建立通过钢丝皮下隧道结合经皮穿刺克氏针固定。结果 全部病例无切口感染，无髌骨周围软组织疼痛，髌前组织无黏连，无创伤性关节炎。膝关节功能恢复优良率100%，骨折愈合时间平均6.4周。 结论 改良张力带内固定微创治疗髌骨骨折符合髌骨骨折治疗要求，手术创伤小，关节面复位好，内固定牢靠，操作简便，不需特殊器械，手术时间短，骨折愈合快。关节功能恢复好，并发症少。在基层医院无C形臂X光机也可开展。

　　【关键词】 髌骨骨折; 张力带;微创

　　髌骨骨折是临床上常见的关节内骨折，治疗效果应以骨折端解剖复位，牢靠固定，骨折愈合快，关节功能恢复良好，并发症少最为理想。横断骨折约占髌骨折2/3，我院2002年1月～2006年6月采用改良张力带钢丝内固定微创治疗髌骨横骨折23例，取得良好疗效，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组23例患者，男11例，女12例，年龄18～78岁，平均38.7岁。骨折类型：横形18例，主体为横形粉碎性骨折5例，致伤原因：跌伤17例，交通伤6例。所有病例均为闭合性骨折，主骨折端分离移位>5 cm;受伤至手术时间2 h～7 d;住院时间3～5 d，平均4 d。

　　1.2 手术方法 术前反复阅读X线片，仔细查体，了解髌骨骨折情况，在蛛网膜下腔阻滞麻醉或硬膜外麻醉下，患者平卧位，常规消毒手术野，铺巾、在股四头肌扩张部断裂处髌骨两侧各作一约0.5～1 cm横切口。切开皮肤、皮下及深筋膜，通过股四头肌扩张部破裂处进入关节内，清除膝关节腔血肿及用大量生理盐水加压冲洗膝关节腔，然后通过左、右髌旁小切口，建立髌骨表面上、下皮下隧道。复位髌骨，将血管钳从切口内股四头肌扩张部裂隙伸入关节腔内，确认并引导骨折端复位。主体为横形粉碎性髌骨骨折应先整复碎骨块予细克氏针临时固定，使粉碎骨折变成上、下两大块。改良张力带钢丝固定后视骨折端稳定性决定拔除或保留。达到解剖复位后，用髌骨复位钳固定髌骨横形骨折端。 膝关节用无菌垫垫高，使膝关节屈曲40°～45°左右，在侧位，于髌骨前后径中点，在正位，分别从髌骨上极沿中内、中外1/3的交界处，经皮平行打入2枚1.5 mm克氏针。经髌旁小切口再次确认髌骨骨折折端是否达解剖复位，确定克氏针是否偏离预定方向(如穿出髌骨后或者髌骨前，可以用血管钳探查到)。然后将钢丝预弯成8字形，通过髌骨表面皮下隧道套接于克氏针进出髌骨端。收紧钢丝。钢丝结置于髌骨侧方。被动活动膝关节，通过髌旁小横切口检查骨折块固定的牢靠程度，骨折复位情况，膝关节活动情况。满意后，将髌骨上、下缘克氏针尾于紧贴髌骨处折弯、剪断。巾钳提拉皮肤将针尾埋于皮下。用血管钳撑起髌旁横切口上下缘皮肤，直视下修复关节囊及股四头肌扩张部。手术时间15 min～0.5 h。术后处理 所有病例术后常规应用抗生素24 h。术后前2 d在CPM机辅助下活动膝关节，同时进行主动股四头肌收缩锻炼。术后3～4 d屈膝90°并下地行走。

　　1.3 治疗结果 23例随访12～24个月，平均15.6个月。全部病例无切口感染，无髌骨周围软组织疼痛，髌前组织无黏连，无伤伤性关节炎。膝关节功能恢复根据胥少汀评分法：优22例(95.65%)、良1例(4.35%)。中、差无。优良率100%。骨折愈合时间，最短6周，最长8周，平均6.4周。

　　2 讨论

　　在髌骨的周围有膝上、膝中和膝下动脉的分支构成血管丛，成为血液供给的骨外来源，其中有一组血管由髌骨前面的中部进入，和另一组血管在髌韧带后面由髌骨下极进入，成为血液供给的骨内来源，手术当中应该避免损伤膝周动脉[1]。目前常用的髌骨骨折切开复位内固定术式为髌前横弧形切口或者直切口克氏针张力带内固定。此术式最大缺点是手术本身对髌骨血供造成不同程度的医源性破坏，由于术中破坏深筋膜和皮肤之间的血运有时会造成髌前皮肤坏死;由于其切口长，创伤大，术后下蹲时因瘢痕产生膝前痛，锻炼痛苦从而影响锻炼效果：经皮穿刺髌骨骨折克式针张力带固定法因无法修复股四头肌扩张部，不适应于明显分离移位的横形骨折[2]。选取髌旁小横形切口改良张力带内固定能有效防止髌骨及髌前组织及髌腱膜的血运因广泛切开剥离所致的破坏。对髌骨周围血管从损伤小。

　　髌骨是伸膝装置的重要组成部分，有增强股四头肌肌力，维护膝关节的稳定性和保护股骨髁部作用。股四头肌的肌腱沿髌骨的前方，向下形成髌韧带，止于胫骨结节上，其两侧为股四头肌扩张部，是膝关节的重要支持结构。髌骨结合股四头肌腱，髌韧带和两旁的股四头肌扩张部，构成一组完整的伸膝装置，加强行走和跑跳作用。髌骨横断骨折有移位者，均有股四头肌扩张部断裂，致股四头肌失去正常伸膝功能，治疗髌骨骨折时，应修复股四头肌扩张部连续性[3]。通过髌旁小横切口，可以直视下完成股四头肌扩张部修复。避免经皮直接缝合盲目性及副损伤。

　　正常情况下髌骨较浅表，易触摸，发生骨折5～6 h以后改良张力带钢丝内固定牢靠，便于早期功能锻炼。髌骨骨折内固定方法多样，各有利弊，胥少汀[4]认为改良张力带，分担了应力，保持了髌骨的稳定，无AO张力带产生扭距之弊端，固定牢靠有效。Weber[5]认为最可靠的固定是改良张力带固定。牢靠的内固定结合微创手术更有利于关节早期功能锻炼，有利于骨折愈合和功能恢复从而达到良好的治疗效果。

　　髌旁小横切口改良张力带内固定可以从髌骨前后触摸感觉到克氏针是否偏离预定走向，通过预弯钢丝成8字形，建立皮下隧道套接于克氏针上下端方法。使操作较经皮穿刺张力带固定直观容易、准确性提高，避免了经皮穿刺盲目性，减少了手术操作时间。

　　改良张力带内固定微创治疗髌骨骨折符合髌骨骨折治疗要求，手术创伤小，骨折端解剖复位，内固定牢靠，操作简便，不需特殊器械，手术时间短，骨折愈合快。关节功能恢复好，并发症少。在基层医院无C形臂X光机也可开展。

　　【参考文献】

　　[1] Basarir K，Erdemli B，TucCar E，et a1.Safe zone for the descending genicul arartery in the midvastus approach to the knee[J].Clin Orthop Relat Res，2006，451：96100.

　　[2] 李 健，肖祥池，朱文雄，等.经皮穿刺张力带固定术治疗髌骨骨折的探讨[J].中国微创外科杂志，2002，2(Z1):7678.

　　[3] 陆裕朴，胥少汀，葛宝牛，等.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，1991.679.

　　[4] 胥少汀，于学钧，刘树清，等.改良张力带钢丝固定治疗髌骨骨折的实验研究及临床应用[J].中华骨科杂志，1987，7：309314.

　　[5] Weber MJ，Janecki CJ，Meleod P，et al.Efficacy of various forms of fixation of transverse fractures of the patella[J].J BoneJoint Surg(Am)，1980，62(2)：215220.