髓内钉内固定治疗股骨粗隆间骨折及早期康复指导效果分析

　　作者：苏令金　　作者单位：山东，费县社区卫生服务中心

　　【摘要】目的观察髓内钉内固定治疗股骨粗隆间骨折早期康复指导的疗效。方法对我院2009年1月～2011年1月采用Gamma钉和PFN治疗的9例患者进行回顾性分析。男2例，女7例;年龄52～79岁，平均65.6岁。AO分型：31-A1型2例，31-A2型5例，31-A3型2例。6例选用Gamma钉内固钉，3例选用PFN内固定。结果所有患者均获得随防，随防时间5个月～2年。骨折愈合后髋关节评分(Harris评分系统)：96～78分，平均89分。结论股骨粗隆间骨质疏松性骨折，在病人条件允许情况下以手术内固定为首选，术后进行早期康复训练有利于患者行走功能的恢复。

　　【关键词】 股骨粗隆间骨折;骨折内固定;早期康复指导

　　股骨粗隆间骨折系指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折，是髋部的常见骨折，也是老年人常见的骨质疏松性骨折之一。其发病率占全部骨折的3%～4%[1]，此类骨折的治疗方法很多，因保守治疗存在诸多并发症，故仍以手术治疗为主。近年来，随着生物力学研究的不断深入，以及新型内固定材料的改进，使股骨粗隆间骨折的内固定技术正在逐步完善和提高，使多数患者的患肢功能得到满意恢复。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　对2009年1月～2011年1月采用Gamma钉及PFN治疗且获得随访的9例患者进行回顾性分析，其中男性2例，女性7例;年龄52～79岁，平均65.6岁，均为闭合性骨折。走路不慎摔伤4例，骑电动车摔伤2例，骑自行车摔伤3例。所有患者术前均行髋部X线片、CT扫描、CT三维重建。AO分型：31-A1型2例，31-A2型5例，31-A3型2例。

　　1.2　手术方法

　　麻醉成功后，病人取屈曲外展体位，常规消毒，铺无菌巾单。取髋部外侧纵行切口，充分显露大粗隆及骨折处，于大粗隆顶点偏内侧用空心髓腔锉开孔，插入导针，C臂透视在髓腔内，依次扩髓至13mm直径，选择适当长度的髓内钉插入髓腔，C臂透视确认骨折复位良好，利用近端瞄准器安放股骨颈螺钉(PFN双钉)，通过瞄准器直接安装远端锁钉。

　　1.3　术后处理

　　术后在镇痛下(PAF镇痛)进行患肢的CPM锻炼，术后第2天开始进行踝、膝关节主动活动及股四头肌等长收缩练习，术后第5天即屈膝、伸髋关节活动，术后2周在助行器帮助下进行患肢不负重下地，术后4周部分负重下地行走，并逐渐增加重量，每2～3个月复查X线片，观察骨折愈合情况及关节功能。

　　2　结　果

　　本组9例患者均获得随访，随访时间5个月～2年，平均14个月。4例患者的骨折在6个月的随访期愈合，5例患者的骨折在7个月随访期愈合，平均临床愈合时间为26周。3例患者在术后6个月、6例患者在术后9个月患髋功能与健侧相当，恢复了术前的活动能力。对9例患者于术后9个月时进行了髋关节功能评分(Harris评分系统)为96～78分，平均89分。9例患者均无患肢股骨头缺血性坏死及髋内翻畸形。

　　3　讨　论

　　3.1　手术治疗的必要性

　　股骨粗隆间骨折多见于老年人[2]，且以粉碎性骨折多见，其主要病理变化是骨质疏松和骨折处骨缺损。1951年Evans报道老年髋部骨折手术治疗优于非术治疗。Horoitz报道股骨粗隆间骨折采用牵引治疗死亡率高达34.5%，而手术的治疗死亡率仅17%[3]。近年来多数学者认为，只要患者无手术绝对禁忌症，能够耐受手术治疗，应该尽可能早地采取手术内固定，以防止牵引治疗而导致的各种致死性并发症的发生[4]。并且随着内固定材料不断改进和内固定技术的不断成熟，大多数患者都能获得较好的功能恢复。

　　3.2　手术时机及内固定物的选择

　　对于没有合并内科疾病的病人，伤后尽快完善术前检查，做好术前准备，尽早手术内固定，防止因卧床时间过长而出现的坠积性肺炎、尿路感染、压疮及心肺脑栓塞等严重并发症，从而增加了手术风险，甚至丧失手术机会。对于合并有内科疾病的患者，尽早组织相关科室医生进行会诊，制定治疗方案，尽快控制内科疾病，一旦达到手术要求，尽快行骨折内固定治疗。

　　由于股骨粗隆部血运丰富，出现骨折不愈合的情况较少，所以钉板系统及股骨近端髓内钉系统都可起到良好的治疗作用[5]。近年来随着髓内钉技术的发展，股骨近端髓内钉逐渐成为治疗粗隆间骨折的主要内固定材料。最常用的是Gamma钉。Gamma钉是由滑动螺钉结合髓内钉组成，分担股骨内侧皮质的负荷较外侧多，在固定不稳定骨折时不易造成骨折塌陷和肢体短缩，固定稳定性好，且手术创伤小，时间短，出血少，手术操作简单，易于掌握。同时，Gamma钉的髓内钉位于髓腔内，属于中心性固定，主钉与加压钉间的力臂短，所产生的力矩小，符合该部位生物力学特性[6]。Gamma钉能使股骨上段和股骨颈在贴近负重力线的髓内结为一体，防止髋内翻的发生[7]。远端锁钉可防止钉棒旋转摆动，可起到牢固的内固定作用。而PFN能有效改善近端骨折碎片的旋转稳定性，并且在插入髓内钉时不需扩髓，继承了Gamma钉力臂短、弯矩小、滑动加压的优点，同时还增加了防旋螺钉，使股骨颈内双钉承载，大大加强了骨折端的防旋、抗拉及抗压能力，同时PFN对机体损伤小，手术时间短，钉子末端的骨压力减小，避免了发生髓内钉远端股骨干骨折。

　　笔者认为老年性股骨粗隆间骨折的治疗仍以手术治疗为佳，Gamma钉具有手术创伤小、操作时间短、内固定牢固、术后能早期下床活动的优点。PFN具有较好的防旋转作用，更适合于粉碎性骨折病人，还能解决DHS不能解决的逆转子间骨折[8-9]。总之，髓内钉治疗老年性股骨粗隆间骨折更具有优势，值得推广。

　　【参考文献】

　　[1]　徐纪庆.股骨粗隆间骨折治疗方法的临床分析 [J].中国中医骨伤科杂志，2000,8(6)：39.

　　[2]　王鹏建，梁　戈.老年髋部骨折的手术治疗[J].中国矫形外科杂志，2011,8(6)：551-553.

　　[3]　史伦消.坎贝尔骨科手术大全[M].第五版，上海：上海翻译出版社，1994：846-849.

　　[4]　阎洪印.陈　杨.股骨粗隆间骨折早期内固定手术治疗的选择[J].骨与关节损伤杂志，2002,17(2)：148.

　　[5]　曹燕明.人工关节治疗股骨粗隆间骨折[J].中国现代医学杂志，2005,25(7)：676-678.

　　[6]　员　晋，李开南，杨懋华，等.Gamma钉治疗老年股骨粗隆部骨折[J].四川医学，2002,23(2)：151-152.

　　[7]　龚遂良，张中伟.Gamma钉治疗老年粗隆部骨折[J].骨与关节损伤杂志，2000,15(2)：69-70.

　　[8]　Boldin C，Seibert FJ，Fankhauser F，et al.The Proximal femoral nail (PFN)-a minimal invasive treatment of unstable proximal femoral fractures： aprospective study of 55 patients with a follow-up of 15 months [J].Acta Orthop Scand,2003,74：53-58.

　　[9]　Ekstrom W，Kavlsson-Thur C，Larsson S，et al.Functiom out come in treatment of unstable trochanteric and subtrochanteric fracture with the proximal femoral nail and the med off sliding plate[J].J orthop Trauma,2007,21(1)：18-25.