手术治疗腰椎滑脱症58例疗效分析

　　作者：来秋山,陈清汉,朱宇　　作者单位：郑州市，郑州大学第二附属医院骨科

　　【关键词】 腰椎滑脱症;椎弓根钉固定;植骨融合

　　腰椎滑脱是骨科常见病之一，对其认识已有两百多年历史，在人群中的发病率约为5%,脊椎滑脱好发于L4和L5椎体，其中L5椎体发生率最高，其他椎体少见[1]。腰椎滑脱常见合并症有腰椎管狭窄及腰椎间盘突出,近年来,随着脊柱融合内固定技术的发展[2]，腰椎滑脱症的手术治疗取得了很大的进展。我科自1997年8月至2009年1月应用后路椎弓根钉复位固定加后外侧植骨融合手术治疗腰椎滑脱症58例,总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　58例中,男17例,女41例;年龄44～75岁,平均年龄58岁。滑脱性质:峡部裂(也叫真性滑脱)27例,退行性变(也叫假性滑脱)31例。滑脱节段:L3 2例,L4 47例,L5 9例。滑脱度数:Ⅰ度滑脱44例,Ⅱ度滑脱10例，Ⅲ度滑脱4例。全部病例均经过0.5～2年的保守治疗无效。

　　1.2 临床症状与体征

　　所有病例均有下腰痛和(或)下肢放射痛，其中31例有间歇性跛行，34例有下肢和(或)足部麻木感。

　　1.3 影像学检查

　　术前均摄有腰椎六位片，了解滑脱程度及是否合并峡部裂，CT、MRI显示均有不同程度的椎管和(或)神经根管狭窄，其中28例合并腰椎间盘突出。

　　1.4 方法

　　(1)体位：俯卧位。(2)麻醉：插管全麻48例，硬膜外麻醉10例。(3)步骤：取俯卧位，以滑椎为中心后正中入路切口，切开皮肤，皮下组织，钝性分离椎旁肌，显露病椎椎板及上下相邻椎板，C型臂透视定位后，准确打入椎弓根钉，全椎板切除减压，神经根管扩大，松解上下位神经根;部分摘除突出之椎间盘，充分显露上下位神经根。安装合适长短钛棒， 撑开器撑开，恢复椎间高度的同时提拉复位，用骨刀剥离两侧横突骨床，自体骨和(或)人工骨丰富植骨，安装连接横杆，C型臂透视证实，加压固定，放置负压引流，48～72 h拔除，2周拆线，床上锻炼腰背肌，4～6周在支具保护下适当活动，3个月后去除支具锻炼。

　　2 结果

　　全病例随访，时间为0.5～7年，平均4年。术后切口均Ⅰ期愈合，术中并发2例硬脊膜损伤，均行修补，无并发感染，疗效满意。疗效标准按JOA评分:优45例，良8例，可3例，差2例，优良率91.38%(53/58),其中完全复位52例(89.99%),其余明显改善。

　　3 讨论

　　统计显示：腰椎滑脱症的发病率为5%，多数患者早期症状并不明显，多在X线检查时发系现，主要是峡部裂和退行性变;后期出现症状的原因多是病变部位椎管狭窄所致神经根和硬脊膜受压或继发椎间盘变性所致;对于出现明显下腰痛伴下肢放射痛或合并间歇性跛行的患者，经保守治疗无效，应积极采取手术治疗[3]，这样可以解除神经根和硬脊膜受压状况，恢复腰骶部的解剖位置，增加椎体稳定性，预防滑脱再加重，最终改善症状与体征[4]。所以说理想的治疗应包括下面4个方面：(1)全椎板切全除减压;(2)坚强的内固定;(3)滑脱椎体的复位;(4)丰富植骨融合[5]。

　　3.1 全椎板切全除减压可以解除对硬脊膜的压迫，减少复位时对神经根的牵拉损伤，有利于滑脱椎体的复位，同时应充分显露两侧的神经根，彻底松解神经根，如合并椎间盘突出，应一并摘除。本组1例患者术后恢复差，考虑与神经根管减压不彻底有关。

　　3.2椎弓根钉内固定是治疗腰椎滑脱症的首选。坚强的内固定有利于椎体稳定性的进一步加强，而具有提拉作用的椎弓根钉系统，无疑对脊柱结构的恢复，维持脊柱的平衡[6]，对脊髓的保护起到了重要作用。本组1例术后由于年龄偏大，骨资疏松，出现椎弓根钉松动退出，导致椎体再度滑脱。

　　3.3 对于滑脱椎体的复位，作者认为术中如能完全复位固然理想，对于部分Ⅱ、Ⅲ度滑脱患者，术中复位相当困难，就不必强行复位，只要减压彻底(包括神经根和硬脊膜)，可以考虑原位融合，如果一味强行复位，将会出现不可预知的麻烦[7]。

　　3.4 滑脱椎体的融合是手术治疗腰椎滑脱症的最终目的。所有随访病例中，两侧横突丰富植骨，术后复查X线片都显示植骨融合良好，加强了腰椎的稳定性，症状改善明显。当然，能够行椎间融合会更好地加强腰椎稳定性，多数患者在经济上难以承受。

　　【参考文献】

　　1 马东弟.不同植骨融合方式.治疗腰椎滑脱症疗效比较.河北医药，2009，31：17711772.

　　2 赵定麟主编.脊柱外科学.第1版.上海：上海科学技术文献出版社，1996.578.

　　3 Su KT, Park WW, Kim SJ. Posterior lumbar interbody fusion for adult isthmic spondylolisthesis: a comparison of fusion with one or two cages. Bone Joint Surg Br, 2008, 90: 13521356.

　　4 陶天遵主编.新编临床骨科学.第1版.北京:北京科学技术出版社，2002.1496.

　　5 胥少汀主编.骨科手术并发症预防与处理.第1版.北京：人民军医出版社，2002.176.

　　6 Brislin B, Vaccaro AR. Advancer in posterior lumbar interbody fusion. Orthop Clin North Am, 2002, 33: 367374.

　　7 Hackenberg L, Halm H, Bullmann V, et al. Transforaminal lumbar interbody fusion: a safe technique with satisfactory three to five year results. Eur Spine J, 2005,14: 551558.