桡神经移位在肱骨干骨折治疗中的应用

　　作者：王杰　　作者单位： 四川，中江县中医医院骨外科(王 杰

　　【摘要】目的探讨避免肱骨干骨折手术治疗中的桡神经医源性损伤。方法在手术中将桡神经向后方移位然后再进行复位内固定。结果本组58例肱骨干骨折的手术未出现桡神经医源性损伤。结论手术中将桡神经向后方移位再进行复位内固定可以有效防止桡神经的医源性损伤。

　　【关键词】 肱骨干骨折 ;桡神经 ; 医源性损伤

　　自1998年1月～2010年4月，笔者在肱骨干骨折的手术治疗中采用先显露桡神经再向后方移位，然后再进行复位内固定，无一例出现桡神经医源性损伤，临床疗效满意。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组58例中男性33例，女性25例，年龄14～71岁，平均39.7岁。其中受伤时间在1周以内48例，1周～1月以内5例，1月以上5例。骨折线在中段23例，中下1/3交界处29例，上段6例。58例中粉碎性骨折占27例，其中本身合并桡神经损伤者有7例。

　　1.2 手术方法 所有患者均采用臂丛麻醉，以骨折线为中心，取上臂前外侧切口，中段骨折和中下1/3交界处骨折先显露桡神经，并将其游离出一部分，乳胶带保护神经并向后牵引，然后剥离骨折端，进行复位后再行内固定，58例中共行桡神经移位37例，7例术前合并桡神经损伤术中发现神经均为神经挫伤，全部行桡神经移位。内固定方式如下：加压钢板46例，锁定钢板12例。

　　2 结 果

　　本组58例除7例术前合并桡神经损伤外，其余51例在术后均未发现有桡神经损伤，7例术前合并桡神经损伤的患者在术后12月左右大部分功能恢复。

　　3 讨 论

　　3.1 桡神经起自臂丛后束，由颈5～8及胸1组成，桡神经在上臂位于肱骨的内侧，肱动脉的后面，肱三头肌长头的前面。桡神经和肱深动脉一同通过肱三头肌长头与内侧头之间，在肱三头肌外侧头覆盖下到达肱骨后方的桡神经沟内，并伴随着动脉在桡神经沟内一同向外下进行，在上臂下1/3桡神经穿过外侧肌间隔到肱骨外上髁前面[1]。桡神经在肱骨中下1/3处贴近骨干，此处桡神经在肱骨骨折时最容易受到损伤，手术中的剥离及复位与固定也可能伤及桡神经。邵云潮等报告肱骨干骨折桡神经损伤的发生率为11.8%[2]。为探讨有效避免桡神经损伤特别是医源性损伤，我们根据桡神经解剖特点使桡神经移位，手术中在肱骨中下1/3处寻找解剖桡神经，找到后轻轻提起，向上分离到三角肌止点附近，向下分离到肱骨下1/3的前面，将位于骨折端的桡神经移到肱骨的后方，骨折复位后在肱骨前外侧行内固定则较为安全，此时常可发现桡神经在肱骨内后方很松弛，距骨折端与内固定钢板的距离较远，有效地保护了桡神经。若术前合并有桡神经损伤，在此位置也有利于神经的修复。

　　3.2 在骨折愈合后往往需要取内固定，由于手术疤痕将桡神经与骨膜及周围组织紧密粘连，解剖结构紊乱，在取内固定(钢板和螺钉)时稍有不慎就可能导致桡神经损伤，幸永明等就报告四肢骨折内植物取除术中神经损伤发生率为0.88%[3]，笔者在此类手术中发现桡神经往往紧贴钢板，并且由于瘢痕粘连致使桡神经分离各移位较为困难，在取内固定的钢板与螺钉时，有损伤桡神经的可能，且损伤后术者往往并不知晓。只有在麻醉苏醒后才能发现。而在桡神经移位的病例中取出内固定器就较为安全，神经已被移位至肱骨后方，在肱骨前外侧进行手术就没有神经损伤之虑。

　　3.3 在手术中分离桡神经动作要轻柔，游离桡神经的长度要适当，一般在5～7cm为宜，游离长了的神经容易出现缺血坏死，出现桡神经损伤的表现。在行电钻钻孔时要特别小心，不要忘记这时神经已经在肱骨的后方，用骨膜剥离器保护后方的神经。螺钉的长度要合适，过长的钉也易造成后移桡神经的损伤。

　　【参考文献】

　　[1]　胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第3版.北京：人民军医出版社，

　　[2] 邵云潮，Paul Harwood,Martin RW Grotz,等.肱骨干骨折后桡神经麻痹的系统评价[J].中华骨科杂志，2005，25(10)：

　　[3] 幸永明，王振林，陈昌伟,等.四肢骨折内植物取除术并发症分析及预防[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22(1)：