手术治疗极外侧腰椎间盘突出症26例报告

　　作者：王清和,刘璞,李士学　　作者单位：053000 河北省衡水市第四人民医院骨科

　　【关键词】 极外侧椎间盘突出症

　　极外侧椎间盘突出症的发生率为1%～11%，大部分需要手术治疗，我院自2000年8月至2007年4月间共手术治疗极外侧椎间盘突出症26例，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2000年8月至2007年4月间在我科进行手术治疗的极外侧椎间盘突出症共26例,男16例,女10例;年龄27～66岁，平均年龄40.5岁。其中L3～L4 4例，L4～L5 18例，L5～S14例。单纯椎间盘突出者20例，合并椎管狭窄者6例。按照椎间盘突出的位置分为2组：椎间孔内型16例，椎间孔外型10例(突出同时涉及椎间孔内外者计入椎间孔内型)。所有病例均表现出突出节段出口根受压的症状和体征，合并椎管狭窄者同时存在间歇性跛行。26例中有明确的腰腿痛症状18例。手术前患者根性疼痛的VAS评分平均为6.4分。所有病例均经过X线平片、腰椎MRI检查，有22例患者同时行CT平扫或三维重建。

　　1.2 手术方法

　　患者采用连续硬膜外麻醉或全麻，患者俯卧位，胸前及双髂棘部垫枕使胸腹部悬空，摇床使腰部稍后凸，以受累神经根相应阶段的棘突为中心，作棘后正中切口，长约4～8 cm，将椎旁肌自棘突侧方及椎板上作骨膜下剥离采用3种术式以显露相应阶段的椎板，椎弓峡部及相邻的上关节突。28例经峡部外缘切除椎间盘12例，经椎部分关节突切除潜行椎间盘切除8例，经椎部分关节突切除+plif者6例。(1)经峡部外缘途径：切除12例用高速磨钻磨去峡部外缘4～5 mm及下一椎体的上关节突外上缘少许，此时即可见附着于峡部的黄韧带，用直钳将黄韧带提起并沿其上缘附着处切断，用神经剥离子沿其深面作分离后用刮匙将黄韧带完全刮除，即可清楚显露椎弓根下缘及经其下方向外斜行穿出的神经根及伴行的根静脉，用神经剥离子仔细分离神经根周围的脂肪组织及粘连带，即可见向头侧突出的间盘组织，神经根嵌压于椎弓根下缘及峡部外缘。将神经根向外上方牵开即可清楚显露间盘，用髓核钳将其夹出。(2)经椎管部分关节突切除8例：开窗徐径，切除上位椎板下半部分，下位的椎板的上半部分以及上位椎体的上半关节突内侧半，视情况对上位椎体的椎板及上关节突可切除更多些。(3)经椎管部分关节突切除+ptif手术切除6例：切除上位椎体的椎板，椎弓峡部及上关节突，显露并切除出于椎弓根下缘或椎间孔外的间盘，同时做椎弓根内固定及椎间融合手术。

　　2 结果

　　26例患者均接受手术治疗，随访时间6～58个月，平均35个月。术后2周的VAS评分平均为2.7分，最终随访结果平均为3.1分。按Macnab评定[1]最终随访结果优16例、良6例、可4例，优良率为84.2%。并发症：伤口表浅感染1例、减压不满意者1例(已于近期行2次手术)、手术脑脊液漏1例。本组未见内固定断裂、松动等现象。结果显示：经峡部外缘入路的12例中，术后症状完全缓解9例，且均为术后立即见效，症状大部分缓解3例，优良率为95%，效果最好。

　　3 讨论

　　3.1 关节突切除对腰椎稳定性的影响

　　关节突切除改变了腰椎的负重，使对侧小关节突及间盘的负重增加，从而使退变加快，椎间盘和相应阶段的2个关节共同构成三关节复合体，是运动节段的一部分，较严重的损伤或反复轻微损伤，只需影响三个关节中的任何一个，都不可避免地要影响到第二个，如在关节突切除的同时做间盘切除，则术后不稳定的发生率更高。所以该入路应常规行内固定及椎间融合方能保证脊柱的稳定性。

　　3.2 手术方法的选择及手术适应证

　　在极外侧腰椎间盘突出症的诊治过程中，关键的环节是诊断及手术方法的选择。强调影像学检查必须和临床表现相结合的原则[2]。极外侧腰椎间盘突出症临床表现的特点是根性的症状体征明显，且患者疼痛的程度远重于普通的椎间盘突出者。影像学方面认为腰椎MRI对其诊断价值最大，通常轴位像可显示椎间盘突出的位置，要重视矢状位的椎间孔扫描层面，二者结合可增加诊断的准确性。手术方法的选择原则是：(1)单纯椎间盘突出、且为椎间孔外型者，可采用旁正中切口，经峡部外缘入路椎间盘切除术，L5S1节段由于解剖的特殊性不宜用此方法;(2)对于单纯椎间孔内型间盘突出，可在保留大部关节突的前提下，由内向外潜行切除间盘;(3)当合并椎管狭窄、或本节段关节突退变明显时，单纯的潜行减压难以有效减压时，可行切除部分或整个关节突、椎间盘切除+后路椎体间融合术;(4)对于拟行潜行间盘切除的非融合手术时，如术中发现间盘切除困难、神经根减压不确实时，应及时切除相关部分的关节突，充分显露椎间孔，做到神经根的充分减压。

　　3.3 治疗展望

　　在极外侧腰椎间盘突出症的手术治疗中，由于切除椎间盘时，对脊柱节段性的稳定影响较大，因此，多数医师采用了融合手术。近年来，保留脊柱运动功能的理念逐渐受到临床的重视，将这些非坚固性、或弹性固定方法用于此病的治疗，也不失为一种更合理的选择。

　　【参考文献】

　　1 侯树勋.再谈提高对腰椎间盘疾患诊治的认识.中国脊柱脊髓杂志，2005，15：325.

　　2 周宋义.科学求实，时一步探广场腰椎间盘突出症的诊治水平.中国脊柱骨髓杂志，2003，13：389390.