经小趾展肌切口治疗跟骨骨折

　　作者：李昊,李亚伟,刘拥军,闫德明,武军龙　　作者单位：洛阳市中心医院，河南洛阳

　　【摘要】目的探讨采用显微外科皮瓣技术用于跟骨外侧切口入路，取经小趾展肌切口对跟骨骨折术后切口并发症的预防作用。方法对我院40例跟骨骨折患者采用经小趾展肌切口行钢板内固定，术后常规抗感染及抬高患肢治疗。结果术中2例确因张力高行足背切口减压，1例因高龄为缩短手术时间二期皮片移植，1例术中一期植皮，40例全部愈合良好，未出现皮瓣缘皮肤坏死。结论　跟骨骨折内固定早期手术并发症与切口血供特点有关。熟悉切口周围组织解剖特点，采用经小趾展肌切口并有效保护跟外侧动脉可减少并发症发生。

　　【关键词】 经小趾展肌切口;跟外侧动脉;皮瓣缘皮肤坏死

　　跟骨骨折临床较常见，在所有骨折中占2%，在跗骨中最易损伤，往往出现关节内骨折。为达到解剖复位目的，近年来多采用手术复位并钢板内固定方法，采用常规外侧切口剥离足跟外侧组织时因局部组织菲薄，易引起皮肤坏死，甚至钢板外露，行皮瓣转移修复方可治愈。我院2008年3月～2009年3月采用经小趾展肌切口治疗跟骨骨折共40例，未有跟骨外侧皮肤坏死等并发症，现报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　本组40例中，男38例，女2例;年龄27～68岁，平均57岁;高处坠落伤35例，车祸伤5例;35例为闭合性骨折，5例为开放骨折;40例骨折按照Sanders分型：Ⅱ型7例，Ⅲ型19例，Ⅳ型14例;合并其他部位骨折5例，合并颅脑损伤等其他系统损伤2例;受伤至手术时间4 h～7 d。

　　1.2　手术方法

　　①切口及组织瓣的切取：借用跟外侧动脉皮瓣技术取跟骨外侧切口，足跟外侧“L”形切口，切口起自外踝上3 cm，跟外侧动脉体表投影位于跟腱和腓骨长短肌之间中点的位置，所取切口应避开动脉，所以取的切口应在常规切口偏外0.5 cm从跟骨结节外上尖部与跟腱连接处顺跟部外形圆弧状斜行向下，根据小趾展肌结构至足底皮肤和外侧皮肤交界处弧形折转，水平向前直至第5跖骨粗隆表面，在切口的纵行部分仔细保护跟外侧动脉及小隐静脉和腓肠神经，水平部分切至小趾展肌并纵形劈开肌肉将一部分肌肉包含在皮瓣内，缝针缝合肌肉组织及筋膜，皮肤固定以防分离，紧贴跟骨外侧壁骨膜下向上剥离，将劈开的小趾展肌腓及腓肠神经、小隐静脉和腓骨长短肌腱及跟外侧动脉保留在组织瓣内。②骨折内固定：用3～4枚克氏针于距骨与跟骨上牵开皮瓣，避免钳夹皮肤边缘，充分显露跟骨外侧面、跟距关节、跟骰关节，经骨折线翻开部分骨皮质，探查关节骨块，向下牵引复位，用跟骨钢板置外侧壁固定，缝合肌肉及筋膜组织、皮肤。③术后处理：常规抬高患肢，抗生素及活血化瘀治疗，注意是否有高血糖及贫血情况，若有异常及时纠正。根据创口肿胀情况，可选用脱水药物，常规术后功能锻炼。

　　2　结果

　　本组40例除1例确因张力高行足背切口减压，并因高龄为缩短手术时间二期皮片移植，1例术中一期植皮修复，2例全厚皮片移植均成活，术后切口皮肤均良好愈合，无皮肤坏死、感染等并发症。

　　3　讨论

　　根据王成琪与钟世镇的解剖学研究：足跟外侧区软组织的主要供血动脉为跟外侧动脉，跟外侧动脉是由腓动脉分支和胫后动脉分支组合而成，在腓骨后缘，外踝上3～4 cm处穿出小腿深筋膜，沿外踝及跟腱之间轴线向外踝后方及远侧呈单干下行，其终末支达第5跖骨底或第5趾根部。其供血范围：近侧达外踝上3～4 cm，远侧达第5跖骨基底部，背部在外踝及足背外侧1/3部，下方到足底外侧缘。

　　跟骨骨折目前常规取外侧切口发生皮肤感染及坏死的原因主要是局部组织血运差，这与术者对跟骨外侧组织瓣结构了解情况有关，在跟腱及外踝中间取切口易损伤跟外侧动脉，切口水平部分在跟骨外侧菲薄部位，更易导致刀口边缘血运差，有时手术时机掌握不当，在皮肤起皱之前即行手术，局部张力高，是引起皮肤并发症的常见原因。针对损伤跟外侧动脉的问题已有学者提出改良扩大跟外侧切口取得较好疗效。

　　我们总结的经验：①切口的选择至关重要，在选择后侧切口时应以保护跟外侧动脉为重点，切口尽量靠跟腱前缘，常规切口在跟腱与外踝后侧中间，这正好是跟外侧动脉的行径，很容易损伤，将切口选择在靠近跟腱前缘位置可有效避免损伤此动脉;②切口的水平部分选择劈开小趾展肌并以部分肌肉组织包含在皮瓣边缘内，肌肉的血运可由远端蒂肌瓣及沿骰骨走行的跗外侧动脉及跟外侧动脉而来，血运非富，使掀开的组织瓣含小趾展肌与跟外侧动脉的双源血供，对其成活及抗感染提供天然优势;③切开并掀起的组织瓣较常规切口明显加大，其抗组织张力及牵拉作用明显增强，术中注意观察组织瓣张力情况，确实张力高时不能勉强缝合，取足背纵形辅助切口可有效缓解跟骨外侧组织瓣张力，切开的刀口可一期植皮或二期皮片移植;④注意组织瓣保护技术，全层切开并掀起皮瓣，不钳夹皮肤，用克氏针挡开显露;⑤病人一般情况较重要，据我们观察，贫血患者组织瓣血运差，所以出血较多患者常规输血，糖尿病及低蛋白血症也需非常注意及时纠正。我们根据此方法进行跟骨骨折手术不论水肿期与否皆可进行，明显缩短病人住院天数，所行手术未有刀口不愈合及感染情况。

　　跟骨骨折临床上时常碰到确需水肿期手术的病人，由不得我们等到消肿后手术，常规手术切口并发症发生率较高，我们采用显微外科肌皮瓣技术，经小趾展肌切口能有效缓解这些临床难题，为我们以后进行此类手术提供较好思路。

　　【参考文献】

　　[1]　任志勇.肢体组织缺损显微修复与重建手术学.北京：军事医学科学出版社，2004：4.

　　侯春林，顾玉东.皮瓣外科学.上海：上海科技出版社，2006：706-709.

　　李嗣生，孙军，潘承波，等.改良扩大跟外侧L形入路治疗跟骨关节内骨折.中华创伤骨科杂志，2009,11：1016-1019.