一期手术病灶清除植骨内固定术治疗脊柱结核61例

　　作者：朱科军,胡振辉,朱烨　　作者单位： 浙江省丽水市中心医院骨科

　　【关键词】 脊柱结核

　　对脊柱结核的外科治疗，近年来除传统的椎间植骨融合术外,加用了后路或前路内固定,获得了满意的临床效果。1997年1月至2007年1月,本院采用前路彻底病灶清除和植骨，并前路或后路内固定治疗脊柱结核61例,取得较好疗效,现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组61例,其中男38例,女23例，年龄20～76岁;病程4个月～3年(平均6.8个月)。病变部位:颈椎3例,胸椎6例,胸腰段30例,腰椎20例,腰骶椎2例。5例有窦道形成,30例伴肺结核,22例伴不同程度的脊髓和/或神经受压症状(按Frankel分级,B级4例,C级7例,D级11例)。术前X线片和CT提示病变累及2个节段25例,多节段9例。术前后凸成角9°～71°(平均32°);35例伴椎旁脓肿或腰大肌脓肿;16例椎管内受侵犯。术前四联(异烟肼、链霉素、利福平、吡嗪酰胺)抗结核治疗2～4周,待血沉持续下降、一般情况改善、肝肾功能基本正常后接受手术。

　　1.2 手术方法

　　气管插管全身麻醉。T3～10采用经胸入路，胸腰段采用肾切口腹膜后入路，腰椎采用低肾切口经腹膜后入路，腰骶椎采用倒“八”字切口经腹膜后入路。自病变或椎体破坏严重一侧进入,显露病灶后,彻底清除脓液及干酪样坏死组织、结核肉芽组织、坏死椎间盘、死骨，直至见到椎体正常骨质、新鲜渗血为止，如果伴有脊髓压迫, 则需进行椎管减压,显露受压段硬膜囊及神经根,清除椎管内肉芽组织。根据患者情况选择前路或后路正常椎体进行内固定，本组35例采用前路内固定，26例采用后路内固定。用三面皮质的自体髂骨块或肋骨撑开植骨, 病灶区置入抗结核药。术后引流2～3d,6周～3个月根据内固定稳定程度进行相应的功能锻炼,一般2～3个月下地活动,继续抗结核治疗12～18个月，每隔3个月复查X线片。

　　2 结果

　　随访9个月～3年(平均18个月)。1例窦道形成，1例1年后出现复发，再次病灶清除后治愈，其余病例切口均一期愈合。疗效按Chen标准[1]：优36例,良17例,可5例,优良率86.89%。融合节段有连续骨小梁形成并通过椎间隙38例,植骨融合率92.70%,3例有假关节形成并出现后凸畸形加重。神经功能改善：Frankel B级4例中2例恢复至C级,2例恢复至D级;C级7例中3例恢复至D级，4例恢复至E级;D级11例恢复至E级。

　　3 讨论

　　3.1 手术适应证和手术时机

　　脊柱结核的手术指征为严重的骨破坏和畸形,出现脊柱旁脓肿、脊髓受压引起神经损伤,保守疗法难以治愈的顽固性感染。身体其它部位有活动性结核,如经合理治疗,病灶稳定或痊愈后,仍可考虑施行病灶清除术;全身多发性结核,一般情况不佳者，并发截瘫,已有广泛褥疮、严重泌尿系感染、贫血、浮肿等全身情况不良者,应积极内科治疗,好转后争取手术。经抗结核药物治疗,全身中毒症状无明显改善者属手术禁忌证。手术时机选择应根据患者具体情况决定。一期手术适合于病程短、年轻、术前全身情况较好、血沉不太快、抗结核治疗后结核中毒症状减轻明显的患者; 二期手术适合于病程长、年龄偏大、术前全身情况差、血沉快、抗结核治疗后中毒症状减轻不明显及估计不能耐受长时间手术的患者。一期手术相对于二期手术,患者所受的痛苦少，住院时间短，经济负担轻。本组61例均一期手术,未出现与手术相关的并发症。

　　3.2 前、后路内固定的选择

　　脊柱结核病变主要发生在椎体和椎间盘即脊柱的前、中柱[2]，因此,经前路显露最充分,病灶清除最彻底,但容易出现植骨块松动、吸收、后凸增加等，其主要原因可能为植骨局部并未达到真正稳定。随着脊柱内固定技术的发展,许多学者主张在病灶彻底清除、植骨后使用内固定[3]。经前路病灶清除、植骨，一期内固定可即刻稳定脊柱,防止植骨块的骨折、滑移,纠正后凸,促进早期融合,减少卧床时间,减少并发症，并可减少手术创伤与手术失血,缩短手术时间，但前路手术的手术暴露范围增大,增加了手术并发症,特别是在腰椎节段手术时神经根、输尿管损伤甚至血管损伤等仍不少见。后路实施内固定,可降低切口不愈合、感染扩散等风险，虽然另行切口创伤加大、手术时间延长、出血量增多,但手术安全性获得提高[4]。从本组治疗结果来判断,前路固定手术并未出现切口不愈合(1例窦道形成者为全身营养状况较差，经营养支持治疗后愈合)，合并肺结核的患者也未发生结核播散。从本组病例判断前路内固定与后路内固定一样，效果均良好,作者认为关键是掌握好内固定的适应证。内固定的选择主要依据病变的部位与范围、病程的长短、病情的严重性、脊柱畸形程度以及伴发神经症状等来综合考虑,同时还要考虑内固定材料的特性。

　　【参考文献】

　　1 Sundaraj GD,Behera S,Ravi V,et al.Role of postri-orstablisation in the management of tubercusis of the dorsal and lumbar spine.J Bone Joint Surg(Br),2003,85:100～106.

　　2 Tuli SM,Mbbs MS.General principles of osteoartic-ulartuber culosis. Clin Orthop Relat Res,2002,(398):11～19.

　　3 Govender.The outcome of all ografts and anteriorin-strumentation in spinaltuber culosis.Clin Orthop Relat Res,2002,(398):60～66.

　　4 马远征,陈兴,薛海兵,等.后路椎弓根系统内固定加前路植骨融合治疗胸腰椎结核.中国脊柱脊髓杂志,2002,12:254～257.