无骨折脱位型颈脊髓损伤的手术治疗

　　作者：王永,吕守正,张健　　作者单位：天津市宝坻区人民医院, 天津 宝坻 301800

　　【摘要】目的：探讨无骨折脱位型颈脊髓损伤的发病机制、手术方式及时机。方法：回顾性分析25例无骨折脱位型颈脊髓损伤患者的临床表现及影像学特点，根据损伤情况及影像学表现采取不同的手术方式治疗，并比较手术前后的Frankel分级。结果：本组患者随访10～36个月(平均20个月)，术前Frankel分级：A级2例，B级7例，C级12例，D级4例;术后患者Frankel分级：A级1例，B级5例，C级6例，D级11例，E级2例。术后硬膜外血肿形成1例，及时手术清除后病人恢复良好。结论：退变性因素是无骨折脱位颈脊髓损伤的病理基础，及早采取手术治疗可以取得良好的临床效果。

　　【关键词】 颈 椎,脊髓损伤,手术治疗

　　Abstract： Objective:To evaluate the etiological mechanism,reasonable surgical time and surgical approach of cervidal spinal cord injury withont fractwre-dislocution. Method: 25 patients were retrospectively analyzed of clinical manifestation and radiological feature, Frankel scoring was compared before and after operation. Result: The average follow-up was 20 months (10～36 months), Frankel scoring was A 2, B 7,C 12, D 4 before operation and A 1, B 5,C 6, D11, E 2 after operation. One patients occurred epidural hematoma. Conclusion: Degenerative factors was pathological cause of cervical spinal cord injung withont fracture-dislocation, good clinical outcomes can be acquired by early surgical treatment.

　　Key words： Cervical vertebra; Spinal cord injury; Surgical treatment

　　无骨折脱位型颈脊髓损伤是指因外伤导致四肢感觉、运动障碍，但颈椎X线片检查并无颈椎骨折脱位。作为一种特殊类型的颈脊髓损伤，由于对其发病机制缺乏进一步的了解，在治疗方法上存在争议[1]。我院自2003年1月至2007年6月共收治此类患者34例，其中25例采用手术方法治疗，取得了较好的临床效果，报告如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料:本组患者25例，其中男性18例，女性7例，年龄29～68岁，平均45岁。本组患者受伤前均无四肢感觉及运动障碍。致伤原因：走路摔伤7例，酒后骑自行车摔伤7例，车祸6例，高处坠落伤4例，被他人打伤头部1例。

　　1.2 脊髓损伤情况:按Frankel截瘫分级：A级2例，B级7例，C级12例，D级4例。

　　1.3 影像学资料:根据伤后X线片、CT、MRI等检查，发育性颈椎管狭窄症13例(颈椎X线片上椎管矢状径 椎体矢状径≤0.75)。退变性颈椎管狭窄6例，颈椎后纵韧带骨化4例，发育性颈椎管狭窄合并急性颈椎间盘突出症2例。

　　1.4 手术时机及方法:本组患者伤后手术时间为3～12h(平均5.6h)。5例患者局限性脊髓腹侧压迫，采取颈椎前路减压、自体髂骨植骨、锁定钢板固定，19例脊髓多节段受压迫者，采取颈椎后路单开门(C3～7)椎管扩大成形术。1例钳夹型脊髓损伤患者进行一期前后路联合手术。

　　1.5 术后处理：术后使用颈椎围领保护3个月，术后给予甘露醇、β-七叶皂甙钠脱水，地塞米松抑制炎性反应及神经营养药物治疗。

　　2 结果

　　2.1 受伤机制分析：过伸性损伤12例，屈曲性损伤8例，垂直压缩损伤4例，严重扭转暴力损伤1例。

　　2.2 临床随访：本组患者均获得随访，随访时间10～36个月(平均20个月)。术后Frankel分级情况：A级1例，B级5例，C级6例，D级11例，E级2例。本组患者术后感觉和运动功能较术前均有明显改善，其中颈脊髓损伤越轻者，恢复越快，效果越好(手术效果详见表1)。本组无死亡及伤口感染患者，手术并发症情况：1例患者术后8h出现四肢无力、肢体运动障碍，行颈椎MRI检查发现硬膜外血肿形成，再次手术清除血肿后症状缓解。

　　表1 手术前后Frankel分级比较(略)

　　3 讨论

　　3.1 无骨折脱位型颈脊髓损伤机制：本组18例患者因轻、中度外力致伤，占72%;损伤机制主要为过伸性损伤和屈曲性损伤，分别占48%和32%。本组患者脊髓损伤类型绝大部分为不完全性损伤(Frankel分级为B、C、D)。分析本组患者的影像学资料，23例患者(92%)伴有发育性颈椎管狭窄、退变性颈椎管狭窄、颈椎后纵韧带骨化等病理改变，使得椎管的储备空间变小，以致于轻中度外力即可引起脊髓损伤。孙宇[2]等认为，轻微外力所致的过伸性损伤是无骨折脱位型颈脊髓损伤的主要机制，此类损伤多以颈椎退变、椎管狭窄为病理基础。

　　3.2 手术方法的选择：在本组病例中，作者对于局限性脊髓腹侧受压迫者，如椎间盘突出、脱出、孤立性后纵韧带骨化等采取前路减压、切除间盘等致压物，减压后行自体髂骨植骨，锁定钢板系统固定;对于伴有发育性颈椎管狭窄、多节段退变性颈椎管狭窄、连续性颈椎后纵韧带骨化、黄韧带骨化者选择颈椎后路单开门椎管扩大成形术。在对颈椎后方直接减压后，根据弓弦原理，颈脊髓可向后退让一定的空间，从而使脊髓前方的压迫亦得到解除[3]。术中减压范围不小于C3～7，以免影响手术效果。若只对脊髓受压节段减压，会出现减压后脊髓后移，引起脊髓在临界区受压，局部脊髓鹅颈畸形，影响手术效果。对钳夹型脊髓压迫者，如进行单纯后路手术不能彻底缓解脊髓压迫，可采取前后路联合手术以取得良好的手术效果。

　　3.3 手术时机的选择：近年来发现，此类脊髓损伤早期的病理改变主要为出血、水肿，而出血、水肿会导致椎管内压力不断增加，引起脊髓局部循环障碍，代谢受阻，如果不及时解除脊髓的压迫，将发生不可逆性损害。因此，现在多数学者认为此类脊髓损伤要尽早手术，以解除对脊髓的压迫，改善脊髓的血液循环，这有利于脊髓水肿消退，有利于脊髓代谢及营养物质的传递，最终有利于脊髓功能的恢复[4]。本组患者伤后手术时间为3～12h，平均5.6h，术后患者肢体功能得到了明显的改善，Frankel分级术后较术前明显要高。大多数学者认为[2，4]，在受伤后72h内进行手术可以降低脊髓不可逆性损伤的发生率，有助于肢体功能的恢复。

　　综上所述，无骨折脱位型颈脊髓损伤，退变性因素是其发生的病理基础，轻微外力所致的过伸性损伤是主要受伤原因，及早采取手术治疗可以取得良好的临床效果。

　　【参考文献】

　　[1] 沈宁江, 林庆彪, 陈建, 等. 急性创伤性无骨折脱位型颈脊髓损伤的临床研究[J]. 实用骨科杂志, 2004, 10: 312-314.

　　[2] 孙宇, 蔡钦林, 王少波, 等. 无骨折脱位型颈脊髓损伤的外科治疗[J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2001, 11: 139-141.

　　[3] 林宗锦, 郭春仙, 罗元标, 等. 单开门椎管成形术治疗颈椎椎管狭窄合并无骨折脱位型颈脊髓损伤[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2005, 20 (12)：

　　[4] 姚建华, 胥少汀, 时述山, 等. 无放射影像学异常脊髓损伤的治疗与预后[J]. 中华骨科杂志, 1997, 17 (5): 287.