胸腰椎结核前路手术治疗65例分析

　　作者：梁勋斯,许建荣,韦鸣,张爱平,罗福壮　　作者单位：广西壮族自治区龙潭医院，广西柳州545005

　　【摘要】 目的 探讨一期前路病灶清除术治疗胸腰椎结核的可行性及临床效果。方法 对65例胸腰椎结核患者进行一期前路病灶清除术，术前强化抗结核治疗2周以上，术中根据相应病变节段选择不同的手术切口前入路，手术彻底清除病灶，骨缺损明显者选择植骨。术后根据药敏规则抗结核治疗12～18个月。结果 全部病例随访6～46个月，65例切口均一期愈合，胸背部疼痛均消失，43例截瘫病人全部恢复正常功能。结论 一期前路病灶清除术治疗胸腰椎结核时要进行充分有效规律的抗结核治疗，术中彻底清除病灶，较大的椎间骨缺损可以考虑植骨，效果满意。

　　【关键词】 胸椎,腰椎,结核,外科手术

　　脊柱结核是骨与关节结核最常见的发病形式，其中以胸腰椎结核最常见，常多节段受累，导致胸腰段脊柱失稳、后凸畸形、脊髓受压等一系列并发症[1]。病灶彻底清除、脊髓减压、植骨融合及脊柱稳定的一期重建在脊柱结核的外科治疗越来越受到重视，我科2003年7月～2008年6月采用一期前路手术病灶清除、自体植骨治疗胸腰椎结核65例，效果满意，总结如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组病人65例中，男33例，女32例，年龄17～67岁，平均40.3岁，病变部位T4～10 29例，T11～L1 22例，L2～5 14例，病程8个月～3年，平均17个月。全部病例均有腰背部疼痛，52例有明显结核中毒症状，37例合并肺部结核，全部病例均有不同程度神经受累表现，其中截瘫43例，Frankel分级为A级8例, B级11例，C级29例，D级17例，病理征(+)19例。所有患者经X线、CT、MRI检查表现为病变椎体破坏或塌陷、死骨、椎旁脓肿、椎间隙变窄或消失。

　　1.2 术前治疗 　　术前应用INH、RFP、EMB、PZA规律抗结核及保肝治疗、卧床2周以上，患者全身结核中毒症状消失或明显改善，血沉控制在30mm/h以下，血红蛋白100mg/L以上方实施手术。

　　1.3 手术方法 采用气管插管全麻、侧卧位，手术前入路以椎旁脓肿较大、受压明显一侧进入。T4～L1经胸切口，L2以下行肾切口腹膜外途径。显露病灶，结扎病椎及上下椎体节段血管，彻底清除死骨、变性椎间盘、结核肉芽等结核病变组织，脊柱对侧结核病灶可以得到同时清除;截瘫者以椎间孔为标志行椎管减压，清除椎管内压迫硬脊膜病变组织，彻底清除死骨及硬化骨到正常骨质、断面渗血为主。对43例截瘫患者椎管充分减压，13例骨缺损明显者以肋骨或髂骨植骨固定。局部盐水反复冲洗，并置入链霉素2g，放置胸腔或腹膜后引流管一根，分层关闭切口。

　　1.4 术后处理 常规予INH、RFP、EMB、PZA规范抗结核治疗12～18个月。术后72h，引流液少于50ml/d拔除引流管。术后卧床1～3个月，患者在床上进行四肢功能锻炼，术后每周复查血沉及肝功能，连续3周，以后每个月1次，并予复查X线照片，必要时复查CT、MRI。

　　2 结果

　　全部病例均获随访。随访时间6～46个月，平均23个月，65例切口均一期愈合，术后胸腰背部疼痛均消失。43例截瘫病人全部恢复正常功能;复查X线照片均见病灶愈合，13例植骨均无植骨脱落、断裂、吸收，植骨均全部骨性愈合，融合时间3～6个月。

　　3 讨论

　　近年来，由于抗结核药物不合理应用，耐药菌株增多，脊柱结核有增多趋势[2]。脊柱结核合并脊髓神经受压大约在10%左右[1]。引起脊髓神经受压的原因：①骨病活动型：结核性肉芽组织、脓液、坏死组织侵入椎管，压迫脊髓及神经根;②骨病治愈型：脊椎由于结核破坏，导致不稳、畸形、后突或侧突致椎管局部狭窄，椎管内增生的纤维组织及硬膜增厚，压迫脊髓及神经根;③结核炎性组织对脊髓神经及其被膜刺激、浸润，引起炎症反应，可能加重脊髓神经损害;④结核物质压迫脊髓动脉，使受压局部和该动脉所供应的脊髓组织缺血，严重者可发生栓塞，神经组织软化坏死[3,4]。手术适应证[5]：①椎旁脓肿较大;②死骨较多;③椎管受压合并截瘫;④心肺肝肾等功能能耐受手术者。手术时机的选择：脊柱结核合并截瘫的手术时间，应与脊柱结核手术治疗原则相同，在发现脊柱结核及出现脊髓神经受压表现后应立即让病人绝对卧床休息，规范抗结核治疗，用三联或四联药物，合并有窦道者应加用敏感抗生素，并加强支持治疗，2周后待体温平稳，血沉正常或明显下降，一般状况改善，可耐受手术及麻醉后即可施行手术;若此类病人经数天卧床及抗结核治疗，神经症状进行性加重，有发展为全瘫可能者，在大剂量抗生素及抗结核药物应用下，可考虑在2周内手术，否则可能使神经进一步受损[3]。脊柱结核的手术要点是：①经前路病灶彻底清除，一般病例主要清除脓肿，坏死椎间盘及肉芽组织等结核病灶，共22例。②43例截瘫予脊髓减压：清除病灶后，可用小骨刀或刮匙等切至正常骨质[3](脊髓减压操作要仔细、轻柔，避免加重对脊髓的损伤);用小号尿管探查椎管并冲洗病变椎管的上下段，使椎管内上下通畅。43例截瘫病人术后全部恢复正常功能。③骨缺损大于2cm，以椎间植骨，13例植骨均骨性愈合。

　　本组结果表明，一期前路病灶清除或植骨治疗胸腰椎结核是安全可行的，我们体会到其有如下优点：①前入路手术治疗胸腰椎结核术野清楚，减压充分，植骨方便;②矫正畸形，恢复了脊柱正常负重的生物力学关系，减少了胸腰痛的发生率，同时使因脊柱后凸畸形而造成的脊髓受压得到缓解;③促进神经功能恢复，减少并发症的发生;④与植入钢板、钛网相比，大大减轻病人的经济负担。

　　【参考文献】

　　[1] 林宏，李康宁，向勇.胸腰椎结核伴截瘫的前路手术治疗[J].中国矫形外科杂志，2006，14(1)：23-24.

　　[2] 叶永平，符臣学，袁俊，等.胸腰椎结核前路手术治疗探讨[J].中国矫形外科杂志，2007，15(1)：355-358..

　　[3] 雷书宏，张青华，严笑，等.脊柱结核合并截瘫的外科治疗[J].美中国际创伤杂志，2006，5(1)：56-57.

　　[4] 吴金涛，李罡.一期前路病灶清除植骨内固定治疗胸腰椎结合疗效分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2007，28(11)：1307-1308.

　　[5] 张光健.骨与关节结核[M].5版.外科学.北京：人民卫生出版社，2002：987-990