空心拉力螺钉内固定术治疗踝关节骨折合并下胫腓联合分离的临床体会

　　作者：王一飞　　作者单位：上海市第六人民医院奉贤区中心医院骨科

　　【摘要】目的探讨空心拉力螺钉内固定术治疗踝关节骨折合并下胫腓联合分离的临床疗效。方法选择2009年1月至2010年12月就诊的踝关节骨折合并下胫腓联合分离患者78例，均用空心拉力螺钉内固定术治疗，并观察疗效。结果全部病例均获得随访，随访时间6～27个月，平均(14±5)个月。随访时根据Baird-Jackson评分系统评定疗效：优51例，良17例，可6例，差4例;优良率87.2%。结论踝关节骨折合并下胫腓联合分离治疗的关键是达到踝关节解剖复位，早期正确锻炼是成功的基础。

　　【关键词】 踝关节,骨折,下胫腓联合分离;内固定

　　踝部骨折常伴有下胫腓关节分离，手法复位外固定很难达到解剖复位，容易引起关节功能障碍和创伤性关节炎[1] 。手术治疗的目的是恢复关节的完整性及踝关节的稳定性，为早期功能锻炼创造条件，减少并发症发生。我科自2009年1月至2010年12月共收治踝关节骨折伴下胫腓关节分离的患者78例，均行手术治疗，取得良好疗效，报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　本组78例患者中，男46例，女32例;年龄17～76岁，平均年龄36.5岁。致伤原因：跌倒扭伤35例，交通伤16例，砸伤15例，坠落伤12例。按Lauge-Hansen分类，旋后外旋型41例，其中Ⅲ度23例，Ⅳ度18例;旋前外旋型25例中Ⅲ度15例，Ⅳ度10例;旋前外展型Ⅲ度12例。所有患者均采用切开复位内固定治疗。均于伤后24 h内就诊。

　　1.2　治疗方法

　　1.2.1　手术方法：采用硬膜外麻醉，患者平卧位。取外踝后侧纵切口，切开皮肤、皮下组织，显露至骨膜下，于内、外踝之间用手法加压将下胫腓关节复位。在C型臂X线机透视下证实胫腓联合已复位后，于踝关节水平间隙上方2～3 cm的腓骨后外侧，经皮平行于胫距关节面且向前倾斜25～30°方向穿过腓骨两层皮质至胫骨钻入1枚直径2.0 mm的克氏针， C型臂X线机透视示定位针位置正确后，测量长度，取出导针，拧入长度适合的直径3.5 mm空心拉力螺钉1枚固定，螺钉尖部不穿过胫骨对侧皮质。腓骨骨折选择1/3管型钢板固定，内踝、外踝骨折则采用松质骨螺钉或克氏针钢丝张力带固定。

　　1.2.2　术后处理：术后常规用石膏托将踝关节固定于90°位，术后第2天鼓励患者活动足趾。术后4～6周去除石膏，患肢非负重站立锻炼，并依据X线片视骨折愈合情况决定部分负重和完全负重时间。术后8～10周取出拉力螺钉。

　　1.2.3　疗效评定标准：根据患者的主诉、患肢功能及X线片，并参照踝关节症状与功能评分进行疗效评价。优：无痛无畸形，功能检查及X线检查无异常;良：活动后有轻度踝关节不适，背伸及跖屈受限在10～15°，X线显示踝穴正常;可：时感踝关节酸痛无力，背伸或跖屈受限在16～20°，X线示轻度畸形，外踝移位1～2 mm;差：踝关节肿胀，负重即疼痛，行走跛行，背伸或跖屈受限在30°以上，X线示外踝外移超过2 mm。

　　2　结果

　　本组78例随访6～27个月，平均随访(14±5)个月。本组术后切口一期愈合73例，切口浅表感染5例，经换药后愈合。根据Baird-Jackson评分系统评定疗效：优51例，良17例，可6例，差4例;优良率87.2%。无内固定螺钉断裂，4例患者在拔钉后下胫腓联合再次出现分离，经过胫骨长肌腱修复后康复。

　　3　讨论

　　踝部骨折是最常见的关节内骨折，约占全身骨折的3.92%[2] ， 踝关节是人体负重最大的关节，与人体行走、跳跃等重要功能关系密切。踝关节的稳定性由骨与韧带系统共同支撑，对维持其功能具有重要意义。下胫腓联合分离使踝穴增宽，致使踝关节不稳定，故恢复下胫腓联合的解剖关系对踝关节的功能非常重要。骨折后关节面稍有不平或间隙略微增宽，均可发生创伤性关节炎，因此骨折解剖复位是关节功能恢复的重要前提，对于其骨折脱位一般应先矫正距骨脱位，然后再整复骨折重叠、旋转和侧方移，最后矫正成角。手术是移位性关节内骨折获得解剖复位的必要手段。踝部骨折治疗的关键是恢复踝穴的完整性和距骨的正常位置。踝关节的稳定是赖以下胫腓骨韧带联合维持踝穴的完整，胫腓侧副韧带及关节囊以维持距骨在踝穴中的位置。如有下胫腓韧带分离，踝穴的宽度增加，使距骨在踝穴内活动度增加，造成踝关节活动不稳定。而下胫腓韧带联合分离的诊断，在小腿内旋20°照踝关节正位片，若宽度大于3 mm，应诊断下胫腓韧带联合分离[3] 。本组病例均诊断为胫腓联合分离。

　　开放性损伤需急诊手术，闭合骨折，脱位若无手术禁忌，争取在伤后24 h内手术，因为此段时间未出现组织水肿或张力性水泡，易于手术操作，缩短治疗时间，有利于早期锻炼。若超过24 h且肿胀较剧，应在石膏托制动后抬高患肢，待肿胀消退后限期手术。手术时优先处理内外踝骨折，笔者认为，只要内外踝解剖复位，固定牢靠，下胫腓联合可自行复位。是否再横向固定下胫腓联合由以下情况决定：(1)外踝固定后作分离试验，如腓骨外移>4 mm;(2)伴有内侧副韧带全层断裂;(3)应力试验中下胫腓骨分离>4 mm。以上均需固定[4] 。重建下胫腓关节稳定性有许多内固定方法，其中螺丝钉固定简便易行，固定可靠。外踝骨折复位内固定后再固定下胫腓关节，可避免外踝外翻，螺丝钉应平行踝关节面上0.7～1.0 cm，向前约25°角钉入，可避免腓骨上下移位和旋转。因距骨前宽后窄，钉入时踝关节应背曲位，避免导致踝穴狭窄;螺丝钉不穿过胫骨内侧皮质，可减少踝关节负重后断钉机会。术后踝关节置于90°石膏后托固定位，以避免足下垂畸形;肢体抬高30°及脱水药物应用，控制水肿;应用抗生素预防感染。本组治疗后，优良率达87.2%，无内固定螺钉断裂。

　　在任何关节损伤中康复锻炼是提高疗效的重要手段，骨折术后要求进行积极的功能锻炼，早期间断主动活动有利于关节软骨再生及周围组织的修复，而固定后连续活动则优于间断活动，由于骨骼肌易疲劳，不能坚持长时间的主动活动。连续被动活动对促进踝关节骨折软骨再生及修复起到重要作用[5， 6] 。本组患者大多数术后2～4周行不负重功能锻炼， 6～8周X线片示骨折线模糊，开始负重练习;术后系统的肢体功能训练对关节功能的恢复是重要的一环，应予以充分的重视。

　　【参考文献】

　　1　于明昌，陈卫东.踝关节骨折合并下胫腓联合分离的诊断与治疗.山西医药杂志，2010,39：546-547.

　　2　Beerekamp MS，Haverlag R，Ubbink DT，et al.How to evaluate the quality of fracture reduction and fixation of the wrist and ankle in clinical practice：a Delphi consensus.Arch Orthop Trauma Surg,2011,131：739-746.

　　3　张发惠主编.足外科临床解剖学.第1版.合肥：安徽科学技术出版社，2003.14-48.

　　4　郑华龙，吴富章，郭涛，等.合并下胫腓联合损伤的踝关节骨折伴脱位的手术治疗.临床骨科杂志，2009,12：588.

　　5　Nilsson GM，Jonsson K，Ekdahl CS，et al.Effects of a training program after surgically treated ankle fracture：a prospective randomised controlled trial.Musculoskelet Disord,2009,10：118.

　　6　Lin CW，Moseley AM，Refshauge KM.Effects of rehabilitation after ankle fracture：a Cochrane systematic review.Eur J Phys Rehabil Med,2009,45：431-441.