改良后踝手术入路治疗早期三踝骨折
发表时间：2012-06-01 浏览次数：555次
作者：杨振明,温生文,吕言 作者单位： 辽宁大连，海军大连舰艇学院门诊部骨科
【摘要】目的探讨改良后踝手术入路在早期治疗三踝骨折的临床效果，改进三踝骨折的手术方法。方法 根据踝关节的解剖特点，利用改良踝关节后外侧入路，加内踝入路治疗三踝骨折，在直视下固定后踝、外踝及内踝，有下胫腓联合不稳定的行下胫腓固定。结果 该手术入路对后踝、外踝及下胫腓联合可以充分显露，术野中无重要血管神经，仅需要对小隐静脉和腓肠神经加以保护。临床早期治疗三踝骨折11例，骨折均达到解剖复位，取得较好的疗效。根据Baird-jacksoh评分系统评估：优8例，良2例，可1例，优良率90%。结论 采用改良的三踝骨折手术入路，早期治疗三踝骨折，手术野具有显露充分，软组织损伤较小，后踝比较容易复位，并且可以减少对骨折端的血运干扰，临床效果优良。
【关键词】 改良;早期;三踝;骨折
踝关节是人体重要的负重关节之一，踝关节骨折脱位处理不当，可导致肢体的严重病残。三踝骨折常合并胫距关节及下胫腓关节脱位，是一种严重的踝关节损伤。三踝骨折在手术治疗时，主要的难点是对后踝的显露，目前方法较多，自2005—2009年笔者采用改良后外侧入路显露后踝和外踝，对11例三踝骨折早期手术治疗，效果优良，现报告如下。
1 临床资料
本组11例中，男9例，女2例;年龄27～45岁，平均36岁;右侧7例，左侧4例;跌落伤5例，车祸伤3例，运动伤3例。按照Lauge-hansen分类，旋后-外旋型8例，旋前-外旋型3例。手术时间均在伤后16h内，平均7h。
2 治疗方法
2.1 后踝和外踝手术方法
连续硬膜外麻醉后，患者健侧侧卧位，上驱止血带，首先行后踝及外踝的显露。改良后的后外侧切口位于后踝及跟腱之间，根据手术显露的需求决定适当的切口长度，切口下端平齐外踝远端后略向外侧呈弧形。切开皮肤及皮下组织，显露小隐静脉和腓肠神经，将小隐静脉和腓肠神经一起牵向内侧。切开深筋膜显露腓骨长短肌腱将其向外侧牵开，显露的第一趾长屈肌钝性向内侧剥离并牵开，切开脂肪组织，即可显露关节囊和后踝。早期手术因为骨折端新鲜，通常可以利用骨皮质的对位情况即可判断后踝的复位状况，所以通过牵引足部，大部分后踝骨折可以复位。复位困难的可以切断胫腓后韧带及距腓后韧带，切开骨间膜及部分后关节囊，用2枚克氏针在腓骨远折端前后固定，利用杠杆的作用将腓骨内旋翻开，可显露后踝关节面及后踝骨折片。后踝复位满意后先用2枚克氏针做临时固定，行床边X线照相，如果骨折复位良好，用1～2枚松质骨螺钉由前向后固定，踝前切口1～2cm，注意不要损伤胫前血管和神经，由前方固定方便以后固定螺钉的取出。根据外踝骨折的位置，可以适当向上、向前外侧延长切口，自深筋膜层次向前游离皮瓣，即可显露腓骨外侧面，腓骨骨折视情况可采用钢板或克氏针固定。
2.2 内踝和下胫腓关节固定方法
后踝及腓骨固定后，患者改为仰卧位。选择Colonna和Ralston后内侧入路显露内踝，检查三角韧带有无损伤，骨折复位后用松质骨螺钉固定。三踝骨折固定完毕后，检查下胫腓关节的稳定性，如果术前X线片显示下胫腓关节分离，以及术中发现有下胫腓韧带损伤因手术伤及韧带，造成下胫腓关节不稳定，应该做下胫腓关节固定。用1枚皮质骨螺钉在胫距关节面上1～1.5cm，从腓骨向胫骨固定。固定下胫腓关节时踝关节轻度背屈，螺钉向前倾斜25°～30°，螺钉要固定胫骨的两层骨皮质，防止螺钉滑脱，负重前取出螺钉以免断钉。
2.3 术后处理
小腿石膏固定踝关节功能位，患肢抬高30°，术后第2天做趾屈活动，4周解除石膏固定，开始踝关节功能练习。根据骨折愈合情况，8～10周开始扶双拐逐渐负重行走。
3 结果
无切口感染及皮肤坏死并发症，骨折愈合时间12～18周。踝关节功能根据齐斌等[1]评分评估：优8例，良2例，可1例，优良率90%。
4 讨论
4.1 三踝骨折分型和改良后外侧入路的意义
由于外力的作用方向、作用力的大小和受伤时肢体的姿势不同，可以造成不同类型的骨折。临床上对踝关节骨折的分类较多，比较有指导意义的是Lauge-Hansen和Ao-Danis-Webber分类法[2]。在旋后外旋的损伤机制下，外踝骨折位于踝关节水平，骨折线自前下向后上方向走行，在旋前外旋型骨折中，骨折线多呈螺旋形，后踝骨折往往是在后关节囊及下胫腓韧带后的作用力下形成的撕脱骨折，从骨折形态判断损伤机制，术前可以对骨折及韧带的损伤情况充分评估，这对手术成功很重要。采用改良后外侧入路，早期手术治疗后踝和外踝骨折，可以在直视下对后踝、外踝骨折复位，操作简单，大多数情况下不损伤下胫腓韧带，利用骨皮质的对位可以解剖复位后踝，不会因手术对下胫腓周围韧带再次损伤。对于后踝复位困难，需要将腓骨远端向前翻转时，仅需要将距腓后韧带和跟腓韧带切断，可以保留距腓前韧带，对于踝关节的稳定起到重要的作用。该手术入路对软组织不需要广泛剥离，对腓骨远折段的血运干扰降低到最小，有利于骨折的愈合。
4.2 显露后踝骨折传统的手术入路
采用踝关节内侧入路显露后踝，需要将踝管内的血管、神经和肌腱游离并保护，并将内踝远折段向下反转，显露胫距关节面。该方法对后踝的显露不充分，后踝使粉碎骨折时复位困难，对软组织损伤较重，易造成踝管内神经挫伤。 踝关节后侧入路可以显露后踝，但在需要显露胫距关节面以及显露外踝时，向外侧游离皮瓣较大，术后容易发生皮缘坏死，Warnar和Fibre描述的经Gatellier和Chastang踝关节后外侧入路[3]，显露后踝时是将外踝远骨折段以跟腓韧带为轴向下翻转，该方法对腓骨周围软组织和下胫腓韧带复合体损伤较大，影响骨折端的血液供应，对骨折愈合不利并且影响踝关节的稳定性。
4.3 下胫腓联合的处理
踝穴的完整依赖于腓骨的长度以及其在胫骨腓骨切迹中的精确位置，还有下胫腓韧带复合体的完整性。Ramsey等指出，距骨向外移位1mm，即可使胫距关节面的接触面积减少42%，发生创伤性关节炎的概率大大增加，所以恢复踝穴的正常解剖关系非常重要。笔者认为在三踝骨折病例中，有下列情况时应行下胫腓联合固定：(1)术前X线片提示下胫腓联合分离或术中发现下胫腓韧带有损伤;(2)腓骨骨折伴有短缩或腓骨粉碎性骨折不能做坚强内固定;(3)因手术人为对下胫腓韧带损伤或三踝固定完成后存在下胫腓联合不稳定。
三踝骨折合并下胫腓韧带损伤是踝关节损伤中较为严重的一种类型，治疗的目的是稳定踝关节及减少关节面的不规则，防止创伤性关节炎的发生[4]。所以骨折要解剖复位坚强内固定，术中一定要探查踝部韧带，损伤必须给予修复。只有精确复位，可靠固定和修复，才能获得良好的治疗效果。
【参考文献】
1 齐斌，徐莘香，刘德裕，等.踝部旋前骨折和脱位远期疗效分析. 中华骨科杂志，1993,13(2)：100.
2 陆裕朴，胥少汀.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1991：717.
3 (美)卡纳尔(主编).卢世壁(译).坎贝尔骨科手术学.济南：山东科学技术出版社，2001：55-56.
4 孙友良，任跃胜，杨景东，等.58例三踝骨折的手术治疗体会.中国矫形外科杂志，2008,4(16)：299-300.
