交叉针手术加外展架固定治疗儿童肱骨外科颈骨折

　　作者：乔春阳　　作者单位：河北省万全县医院骨科

　　【关键词】 手术，交叉针;固定;外展架;肱骨

　　儿童肱骨外科颈骨折是肱骨近端最常见的骨折，在临床上较为多见，多为坠落伤、车祸、击伤、摔伤等，一般经手法复位外固定均能取得较好的疗效。对于复位困难的多采取开放手术治疗。笔者1998年5月至2009年5月采用交叉克氏针手术加外展架固定治疗儿童肱骨外科颈骨折中复位困难骨折38例，疗效满意，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组病例共38例，其中男25例，女13例;年龄7～17岁，平均年龄14.5岁;致伤原因：高处坠落伤18例，车祸伤12例，体育锻炼伤3例，棒击伤3例，扭伤2例;开放骨折5例，余为闭合损伤;3例有腋神经损伤症状，均无血管损伤。治疗距受伤时间2 h～2周。X线片均显示骨折断端明显移位，移位均大于骨干宽度的1/3或是完全错位，其中32例术前行手法复位效果不满意。

　　1.2 手术方法

　　基础加臂丛阻滞麻醉，仰卧位，患者肩部垫高，以骨折部位为中心，在三角肌与胸大肌间隙处作长约3～4 cm纵行切口，显露并保护头静脉，用血管钳钝性分离至骨折断端，放出并冲洗凝血块，术中以拇食指探查骨折情况，然后用骨撬或骨膜剥离子进行撬拨复位，同时助手沿肱骨纵轴牵引患肢并逐渐外展外旋，嵌插于骨折断端的肱二头肌及骨膜等软组织，可用手指将其小心拨开。食指触摸骨折断端，感觉骨折断端光滑、复位满意后，以拇、食指夹持骨折断端，保持稳定，同时助手持续牵引，维持对位，术者右手持电钻经皮钻入2～3枚2.0 mm克氏针交叉固定骨折部，针层留于皮下，活动肩关节，见骨折部稳定后，C型臂透视，检查复位情况，并调整进针深度。术后用外展支架固定肩关节。术后4周复查X线片，根据骨折处骨痂形成的情况，决定拔出内固定克氏针，取除外展支架并逐渐加大肩关节各向主动活动。

　　2 结果

　　38例经此种手术整复固定，全部获得满意复位。术中发现有18例骨折断端有肱二头肌腱及骨膜等软组织嵌插，术后常规拍片检查骨折复位情况，大部分解剖复位或对位对线良好，仅3例合并有轻度成角，小于20°，且移位程度低于NeerⅡ度，3例合并有腋神经损伤症状的儿童均在3个月内恢复，其中2例在复位后2周内神经损伤症状即消退。本组病例均未发生伤口感染，术后拔针时间为4～6周，经功能锻炼后肩关节活动完全恢复正常者28例，有10例随访不到1年的患者，自诉肩外展时力量较弱，可能与随访时间较短有关。术后2年复查X线片，均显示骨折愈合良好，部分成角畸形患者塑形良好，所有病例活动、力量及外观均无明显不适主诉。

　　3 讨论

　　荣国威等[1]经过大量的临床资料，认为儿童肱骨近端骨折畸形愈合后的塑形能力是惊人的，对于角度畸形的塑形能力，在13岁以前不会少于40°，同时由于肩关节有很大的代偿能力，即使有残留的成角畸形导致活动受限，也很难表现出来。因此有较多学者对于错位严重的肱骨外科颈骨折反对行切开复位内固定，无论年龄大小，他们认为在通常情况下闭合复位都能获得满意的结果，而手术治疗有发生并发症的危险[2]，尤其是对于<5岁的患儿，即使移位程度达100%，成角如果≤70°，其塑行能力都会使患处无畸形及功能影响[1]，但对于大龄儿童及青少年，随着年龄逐渐增大其塑形能力亦逐渐下降，如果严重错位不能矫正，将会影响其力量、外观及活动度[3]。

　　不同年龄段的儿童塑形能力有较大差别，因此在治疗上应根据不同年龄阶段设计不同的治疗方案。在选择治疗方案时首先应了解肱骨近端骺板的闭合时间，Neer等[4]报道男性16～18岁、女性14～17岁，肱骨在长轴上的生长约80%发生在近端骺板，所以这一部分的骨折具有较强的塑形潜能。对于严重移位的儿童肱骨近端骨折，在治疗上分为两个年龄段， 13岁以下患儿应行手法复位石膏固定术，而大于13岁患儿，在经过手法复位效果不满意后是保守治疗还是手术切开治疗，仍存在较大的分歧。

　　对于13岁以上年龄组的大龄儿童肱骨近端严重移位的骨折如何治疗，经保守治疗后疗效如何，这些都没有详尽的报道与数据统计[2]。大龄儿童由于其肌力较强大，单纯石膏固定，往往不稳定，而使复位的骨折断端再次发生错位，而且往往由于骨折断端软组织的嵌插，常常使闭合复位失败，如果不行切开复位，在骺板闭合前很难通过塑形纠正其成角及短缩畸形，常常遗留外形及功能障碍。

　　笔者认为对于大龄组儿童经手法闭合复位困难，就应当施行切开复位内固定，为避免传统手术的并发症，笔者采用小切口手术，不仅使骨折达到较好复位，同时将切开复位的副损伤降到最低，最终达到了维持解剖复位，以获得愈合后肩关节功能正常的治疗原则，此方法简单方便，效果好，损伤小，值得推广。

　　【参考文献】

　　1 荣国威，王承武主编.骨折.第1版.北京:人民卫生出版社，2005.13071315.

　　2 Baxter ME，Mclntyre W，Wiley J.Fractures of the proximal Humeral epophysis.Orthop Frans，1985，9:506508.

　　3 李衡，张伯锋，张英泽，等.微创手术治疗严重移位的大龄儿童肱骨近端骨折.中华小儿外科杂志，2006，27：108109.

　　4 Neer CS,Horwitz BS.Fractures of the proximal Humral epipyyseal plate.Orthopedics，1965，41：2431.