胸腰椎骨折经椎弓根内固定术在基层医院的临床应用

　　作者：朱宏伟　　作者单位：467000河南平煤医疗集团八矿医院骨科

　　【关键词】 胸腰椎骨折经椎弓根内固定 临床应用

　　自1970年ROY-Camille采用椎弓根螺钉及钢板作为脊柱后路固定方法以来，椎弓根内固定系统不断得到改进和完善，已被公认为理想的脊柱后路固定方法，并因此获得了广泛的临床应用，我院在无术中X线透视的条件下，自2003年以来开展此项手术21例效果满意，现报告如下。

　　资料与方法

　　一般资料：本组收治胸腰椎骨折患者21例，其中男18例，女3例;年龄18～62岁，平均38岁。均为外伤所致，其中交通伤14例，坠落伤7例。骨折类型：屈曲压缩骨折5例，爆裂骨折16例。损伤椎体：胸126例，腰112例，腰23例。

　　治疗方法：Dick器内固定16例，AF系统内固定5例，未发生术中并发症。术后X线显示全部内固定定位正确，螺钉位置及骨折复位良好。随诊18例，随访时间3个月～2年，平均14个月。断钉1例2钉，运动或感觉障碍均有不同程度的恢复。

　　讨 论

　　椎弓根是脊柱最坚强的部分，从脊椎后部传递至椎体的负荷都经过椎弓根，穿过椎弓根至椎体的螺钉能有效地控制脊柱前、中、后“三柱”复合结构，为骨折脊椎提供坚强的内固定支持。故手术适应证应掌握以下3点：①胸8～骶1，任何类型的骨折，脱位或并发截瘫。②椎体骨折块后移或椎体后上角后凸>0.5cm，X线片显示后凸角>20°，即椎管前方有明确压迫者。③既无椎管前方压迫又无脊椎损伤症状，无脊椎不稳定骨折者。

　　在没有术中C-臂X线透视条件下，术前摄定位片显得极为重要。可根据骨折棘突后凸的特点，在后凸棘突上设标记摄片，并测量脊柱后凸角及骨折椎体后缘下陷高度，为术中脊椎定位和复位参考。术中笔者采用“三位一体”的定椎体方法进行骨折椎定位。三位是：①根据后柱骨折或分离定位(当后椎结构损伤严重时，定位教困难)。②由第12肋或两髂嵴连线横通过腰4棘突下缘向上计定位。③根据术前数定位片确定骨折椎棘突定位。一体是指三种定位方法均要定位于同一棘突，该棘突的椎体即为骨折椎，本组病例未发生定位错误。

　　在确定骨折椎棘突的前提下，再在相邻上下两棘突两侧寻找椎弓根定位标志。腰椎应在上关节突外缘垂直延长线与横突中轴水平线的交点，该处椎板外缘有一典型骨嵴，定位标志也即紧靠骨嵴的外上方。胸椎定位于小关节的下缘与小关节中线交点的外侧3mm。两侧进钉部位应对称平行，若两侧进钉有上下误差，脊柱活动时上位靠上以及下位靠下的螺钉必然会受到更大的应力而容易折断，一根钉折断后另一旁钉受力也难免不断。进钉方向必须平行椎体终板与椎体后缘垂直，与矢状面向内倾斜10°～15°，且进钉前克氏针钝头端探测洞壁及洞底均为骨质感，无软组织感或落空感。本组21例84钉无螺钉位置不当，1例2钉断裂与患者过早从事重体力劳动有关。

　　在纠正脊椎后凸畸形后，笔者根据术前X线片侧位片上所测量的椎体下陷高度予以纠正，并应考虑X线片的放大效应。若椎间韧带和前后纵韧带完整，则通过过伸和牵拉椎体高度，突前椎管内的骨块可自行复位。牵拉过大会造成脊椎损伤。