骨不连37例原因分析

　　作者：陈顺宝,汤国良,黄协赞　　作者单位：新疆库尔勒，解放军第273医院骨二科

　　【关键词】 骨不连;原因

　　骨不连即骨不愈合，是四肢骨折中常见的并发症,其发生率约为5%~10%[1]。现将本院2003年1月—2010年9月收治的骨不愈合37例原因分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　骨不愈合评定标准为骨折经过治疗,超过通常愈合时间,再度延长治疗时间(一般为骨折8个月后),仍达不到骨性愈合。37例中男23例,女14例;年龄8~76岁,平均31岁;不愈合时间8~69个月,平均15.4个月。外伤原因:车祸18例,重物砸伤4例,机器绞伤3例,高处坠落伤1例,摔伤11例。单纯骨折32例,多发伤5例。闭合性骨折27例,开放性骨折10例。骨折部位:锁骨1例,肱骨6例,尺桡骨及双骨折9例,股骨8例,胫腓骨13例。骨折类型:粉碎性骨折24例,横行骨折5例,斜形及螺旋形骨折8例。

　　1.2 治疗方法

　　37例伤后首次处理:石膏、小夹板固定2例,骨牵引1例，手术切开复位内固定34例,其中采用普通钢板13例,加压钢板11例,带锁髓内钉6例,克氏针固定1例,单纯钢丝固定1例,外固定支架2例。

　　2 结果

　　本组33例一次治愈,3例经过二次手术,1例经过三次手术治愈。手术原则:切除骨折端硬化骨和纤维瘢痕组织,打通髓腔,使骨折端新鲜后复位,再根据情况选用适当的内固定,29例同时植入松质骨,4例慢性骨髓炎骨不愈合等炎症控制后再次手术植骨。37例经6个月~7年的随访骨折均已愈合。

　　3 讨论

　　骨不愈合的原因较复杂,除了骨折程度以外,还有患者的全身情况、手术操作技术、固定方式、术后功能锻炼、患者的配合等等,从本组资料分析,主要有以下几种原因。

　　3.1 粉碎性骨折及骨缺损

　　本组24例粉碎性骨折多为高能量损伤,如车祸、机器绞伤、高处坠落伤等;骨缺损为开放性骨折骨片丢失,以及严重粉碎性骨折碎屑不能完全复位而遗留骨缺损。高能量损伤除引起骨折粉碎、多节段骨折以外,常致软组织严重损伤,骨折端、骨折碎片与骨膜及软组织分离,虽经内固定,并同时应用外固定,由于骨折端血供差,骨折碎片无血供而坏死吸收,加之固定后稳定性低,易致骨不愈合。所以对于闭合性严重粉碎性骨折,主张初期手术时一期植骨;早期污染较轻的Ⅰ~Ⅱ度开放性骨折骨缺损,经彻底清创内固定后亦可考虑一期植骨,通过植骨的爬行替代传导作用及诱导成骨作用刺激骨细胞增殖,促使骨折愈合。

　　3.2 感染

　　感染是骨不愈合的常见原因。感染抑制骨细胞的再生,脓液阻止足量纤维骨痂在骨折处形成,骨折端的滋养血管栓塞导致骨坏死、骨折端吸收而致骨不愈合。本组6例感染均为开放性骨折,其中3例清创后一期行钢板内固定;1例行骨牵引,均因慢性骨髓炎骨折端吸收而致骨不愈合,后取出钢板清除病灶,外固定支架固定治愈;1例行腓肠肌皮瓣转移;1例再次手术植入松质骨治愈。所以对污染及软组织损伤较重的开放性骨折,彻底清创后尽量选用外固定支架固定,以免钢板或髓内钉内固定后感染,内固定材料成为异物,使感染不易控制,骨折端吸收而致骨不愈合。

　　3.3 不恰当的功能锻炼

　　骨折虽经固定,并不能代替正常的骨结构,在未使用坚强的内固定而骨折又未愈合之前不能过早负重,对一些严重粉碎性骨折,手术不能采用坚强固定的,适当的外固定是必不可少的,过早的活动及功能锻炼,必将引起螺钉拔出、螺钉断裂、钢板断裂、髓内钉折弯或断裂,最终导致骨不愈合[2]。本组4例钢板断裂,5例螺钉断裂,8例螺钉拔出,除了与钢板质量、处理方法有关外,与患者在骨折未愈合前即过分的负重、剧烈的不恰当的功能锻炼不无关联。本组1例个体钳工,因机器绞伤致尺桡骨严重粉碎性骨折,行切开复位6孔普通钢板内固定,长臂石膏外固定,术后3周即行机器修理,1个月后将长臂石膏换成肘下石膏,最终导致骨折成角移位,螺钉大部分拔出,骨不愈合再次手术。所以骨折内固定后功能锻炼,必须根据骨折程度、内固定方法、骨折愈合情况逐步进行,不能操之过急。

　　3.4 处理不当

　　有相当一部分骨不愈合是处理不当引起的,根据本组结果主要表现为以下几个方面：(1)内固定不能使骨折端稳定。如不恰当地使用内固定材料;内固定过于简单(1例肱骨干骨折仅用一道钢丝固定);钢板过短;钢板不放在张力侧;螺钉打入骨折间隙;髓内钉过细过短。(2)过于追求解剖复位而牺牲骨折端血供,将骨折碎片与骨膜及软组织分离,人为地造成死骨,严重影响骨折愈合。(3)几种内固定材料混合使用,产生电解反应而致骨不愈合。所以在行骨折固定时,必须全面仔细地分析判断骨折情况,合理选择内固定材料,尽量保护骨折端血供,按各种固定材料的操作规程进行操作。总之,骨不愈合是多种原因作用的结果,除了骨折的形态以外,严格把好手术关、康复关尤为重要。手术如达不到坚强的内固定必须辅以石膏或牵引,以增加骨折的稳定。功能锻炼需根据骨折固定方式、愈合情况,循序渐进。如2~3个月骨折无生长迹象,应行局部电刺激超声波[3]或局部注射骨生长刺激素促使骨愈合。

　　【参考文献】

　　1 Einhorn TA.Enhancement of fractuer healing.J Bone Joint Sutg(Am),1995,77:940-956.

　　2 Wallace AL,Draper ER,Strachan RK,et al.The vascular response to fract uremicromovement.Clin Orthop,1994,301:281-290.

　　3 Heckman JD,Ryaby JP,Mc Cabe J,et al.Acceleration of tibialfractuer-healing by non-invasive low-intensity pulsed ultrasound.J Bone Surg,1994,76A:26-34.