解剖型钢板加松质骨螺钉内固定治疗胫骨平台骨折

　　作者：赵小祥,吴自平,路刚　　作者单位：1.银川市中医医院骨科，银川 750001; 2.宁夏永宁县中医医院，永宁 750301

　　【摘要】 目的 为研究解剖型钢板加松质骨螺钉治疗胫骨平台骨折的内固定方法，并评估其疗效。方法 对21例胫骨平台骨折患者采用解剖型钢板加松质骨螺钉内固定术，恢复关节面平整，植骨，术中修复或切除破裂的半月板，修复韧带，术后1d即开始功能锻炼。结果 21例骨折均愈合，骨折愈合时间3～7个月，平均4.7个月。按Hohl-Luck膝关节功能评分：优13例，良6例，可2例，优良率90%。结论 解剖型钢板加松质骨螺钉内固定术治疗胫骨平台骨折，对位准确，固定坚强，能避免术后发生二期塌陷，能早期活动关节，是恢复患肢功能的有效治疗方法。

　　【关键词】 胫骨平台;解剖型钢板;松质骨螺钉;韧带

　　胫骨平台骨折是骨科常见病，常合并半月板和韧带损伤，治疗较困难，且并发症常见，因此治疗方法选择是否妥当，将直接影响膝关节的愈后功能。2003年3月至2008年1月，我们采用切开复位、解剖型钢板加松质骨螺钉内固定治疗胫骨平台骨折21例取得良好效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组21例，男14例，女7例,年龄18～56岁，平均33岁。左侧13例，右侧8例。按Hohl和Moore分型：Ⅱ型1例，Ⅲ型1例，Ⅳ型12例，Ⅴ型7例。合并半月板损伤8例，内侧副韧带损伤6例，前交叉韧带损伤2例，腓骨小头骨折(无移位)1例。

　　1.2 治疗方法

　　膝关节前外侧做“S”型或膝前“Y”型切口，依次切开至关节囊，探查半月板、交叉韧带及关节腔内有无骨与软骨碎块，清除破裂严重的半月板及游离的碎块组织，用骨膜起子或薄骨刀撬拨塌陷的骨块对合复位，或开窗撬拨复位，使关节软骨面对合平整。有骨质缺损者，根据所需骨量从髂骨取自体骨充分填充，以松质骨螺钉固定并支撑关节面，再放置解剖型钢板，螺钉依次固定，注意螺钉方向应尽量与骨折线垂直，并避开软骨面，钉尾埋入软骨面。有合并韧带损伤者同时修复。术中尽量复位关节面，恢复残存关节的稳定性，维持关节的轴位对线。术毕，台上检查膝关节的稳定性，当关节屈曲<20°，无10°以上的内翻或外翻时，证明关节稳定[1]。内固定坚强者，术后24h后行膝关节小范围被动活动，48h后上CPM机功能锻炼，合并侧副韧带损伤者，CPM活动范围不超过60°，合并前交叉韧带损伤者制动6周，去除固定后行CPM锻炼，术后影像学证实骨折愈合后，逐渐负重。典型病例见图1(患者男性，41岁，交通事故致左胫骨平台粉碎骨折)。

　　2 结果

　　本组21例患者均获得随访，随访时间5～24个月，平均11.3个月。所有骨折均愈合，骨折愈合时间3～7个月，平均4.5个月。按Hohl-Luck膝关节功能评分[2]：优13例，良6例，可2例，优良率90%。

　　3 讨论

　　胫骨平台骨折治疗的目的，是使下陷及劈裂的骨折片复位，恢复膝关节面的平整，纠正膝外翻或内翻畸形，减少创伤性关节炎的发生[3]，保持膝关节的稳定性和伸屈运动。禹宝庆等[4]证实关节内骨折加压内固定，可以阻止腔内组织长入骨折端，有利于软骨生长，关节面不平可造成应力分布不均，在软骨周围产生骨赘。切开复位、解剖型钢板内固定突出的优点是对位准确，固定坚强可靠，有较强的压应力，能承受股骨髁的巨大压力，一般无需外固定，能够早期活动膝关节;如另外配合使用松质骨螺钉，能最大限度地恢复关节面的平整，使骨折块复位更密切。若有骨缺损，术中以胫骨或髂骨植骨块填充，可防止塌陷。术中同时修复或切除破裂的半月板，修复损伤的韧带，排除了阻碍关节活动的不利因素，增强了膝关节的稳定性。术后48h即使用CPM锻炼，可预防关节强直，促进透明软骨的修复，防止创伤性关节炎的发生，有利于关节血液循环，加速关节功能的康复。

　　术前明确半月板、交叉韧带及侧副韧带的损伤情况十分重要。据报道：外侧平台骨折多见，因胫骨髁部为海绵骨所构成，其外髁皮质不如内髁皮质坚硬，外侧平台骨小梁较内侧疏松，骨支撑力量相应地薄弱，所以易致损伤。由于膝关节受暴力作用而强烈外展或膝外侧受直接撞击，半月板被挤压或受移位骨片附着牵拉易并发外侧半月板损伤。内侧副韧带和前交叉韧带在受暴力过程中呈紧张状态，紧张的韧带受外翻力的作用过度牵伸而易损伤。为了手术的顺利进行，术前针对半月板及韧带的影像学检查和查体至关重要。

　　胫骨平台塌陷骨折的手术指征，有人认为平台向内或向外倾斜超过5°，压缩大于5mm，或胫骨髁宽度超过5mm是手术指征，沈侠等[5]认为平台塌陷大于5mm有手术指征。笔者的体会是，若塌陷大于5mm、成角的骨折又合并半月板、韧带损伤者，就应早期手术治疗，以助关节功能恢复。

　　本法治疗胫骨平台复杂骨折，虽效果满意，但因手术并发症十分常见，特别是膝关节强直，膝内、外翻，创伤性关节炎，切口感染等，常严重影响生活、工作，甚至造成病残，所以要严格掌握手术适应证。

　　【参考文献】

　　[1] 马健，康立新，苏长征，等.解剖钢板结合空心钉治疗胫骨近端关节内骨折[J].创伤外科杂志，2007，9：415-417.

　　[2] 蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准[M].北京：人民卫生出版社，2005：268.

　　[3] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学[M].2版.北京：人民军医出版社，2002：711.

　　[4] 禹宝庆，吴岳蒿，邱广义，等.不同固定方法对家兔骨软骨骨折愈合的影响[J].中华创伤杂志，1997，13：99-101.

　　[5] 沈侠，曾志军，周之德，等.经皮空心加压螺纹钉治疗胫骨平台骨折30例报告[J].骨与关节损伤杂志，1998，13：214-216.