AF钉内固定加脊柱后外侧融合术治疗胸腰段脊柱骨折

　　作者：巴英伟,谢忠存,崔树兴,冯宝恒,王聪　　作者单位：河北省石家庄平安医院骨科

　　【关键词】 AF钉;脊柱后外侧融合术;胸腰段脊柱骨折

　　自2001年2月至2007年2月，应用AF钉内固定加脊柱后外侧融合术治疗胸腰段骨折230例，随访213例，疗效满意。报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组男128例，女85例;年龄24～60岁，平均年龄39.3岁。创伤原因：砸伤112例，高处坠落伤101例。按Denis分类[1]：屈曲压缩型69例，爆裂型113例，骨折脱位型31例。T11骨折11例，T12骨折55例，L1骨折104例，L2骨折43例。按ASIA残损分级：A级19例，B级23例，C级61例，D级64例，E级46例，全部采用AF钉固定。

　　1.2 诊疗方法

　　术前采用CT定位，将0.5 ml美兰溶液肌内注射于伤椎棘突上。患者仰卧于脊柱手术托架上，常规消毒，铺无菌单。取后正中切口，以伤椎为中心，显露上下各一个脊柱的棘突、椎板、关节突及横突，椎弓根定位根据RoyCamille法定位，进钉方向掌握好2个角度[2，3]，即TSA角和SSA角，一般情况下，SSA角为0度，TSA角为10度左右，自T9至L3角度逐渐增大。钻孔深度3.0～4.0 cm，转孔后用探测器探查骨孔四壁，保证均为骨性。置入椎弓根螺钉，安装支撑套筒杆，旋紧后方螺帽。然后纵向撑开至棘间韧带松紧度合适，此时椎体高度即可恢复，如需椎管减压，可行椎板间扩大开窗，清除血肿，砸平突入椎管的骨块，最后安装横向连接杆，并行脊柱后外侧植骨融合。放置引流，关闭切口，术后卧床8周，骨质疏松者术后卧床12周。

　　2 结果

　　本组随访213例，时间1年～6年，平均时间4.1年。术后1～2年取出内固定物时发现后外侧植骨均成活，无假关节形成。原A级19例，恢复到B级6例，余均无恢复;B级23例，恢复到C级18例，恢复到D级4例，1例无恢复。C级61例，恢复到D级20例，恢复到E级39例，2例无恢复。D级64例，均恢复到E级。E级46例，均未变。

　　3 讨论

　　胸腰段脊柱骨折一般是指T10～L2之间的脊柱骨折，胸腰段具有较大的活动度，又是胸椎后凸和腰椎前凸的转折点，在脊椎屈曲时以胸腰段为弯曲的顶点，因此最易由传导暴力造成屈曲型和爆裂型骨折，本组中屈曲型占32.4%，爆裂型占53.1%。胸腰段骨折若合并截瘫常是脊髓圆锥和马尾神经混合伤，及时的手术治疗，可获得较好的临床效果。

　　手术治疗的目的主要是恢复脊柱的序列，重建脊柱的稳定性，彻底减压恢复椎管的容积，解除神经的压迫，促进神经功能的恢复。对于胸腰段椎体骨折(爆裂型)合并脊髓损伤时，若早期判断脊髓损伤程度有困难时，手术时间越早越好，对于CT、MRI提示椎管占位，神经受压时，应急诊手术，早期减压，有利于骨折复位及神经功能恢复并减少并发症的发生。

　　对脊柱三维空间的解剖位置的正确恢复应遵循以下原则：稳定与减压并重，早期的稳定依赖于坚强的内固定，晚期的稳定依赖于良好的骨融合。故术中尽可能保留椎体的形态和完整，减少对椎体的破坏，尽可能保留骨性组织和与椎体附着的软组织，恢复伤椎的三维序列。椎体的重建包括椎体几何形态和强度，刚度重建。单纯的后路切开复位，AF针内固定后虽可恢复伤椎的几何形态，而力学恢复却达不到，特别是粉碎的椎体修复不良，无椎间骨桥形成，韧带损伤以致残留不稳定因素。而在AF针内固定的同时行脊柱后外侧融合术则可以达到永久性地内固定，在内固定取出后由于脊柱后外侧植骨已达骨性愈合，故椎体的高度不再丢失和塌陷。

　　AF钉是一种脊椎三维短节段复位固定系统，经关节突，椎弓根及前方椎体达到三维固定。具有三维空间六个角度的可调整性和稳定性，固定牢固，安装简便。其正反螺纹管可产生纵向撑开矫正力。两侧角度螺栓与正反螺纹套管有12度夹角，可使椎弓根螺钉向头尾两侧张开。利用此角度，只要拧紧螺丝就能恢复脊椎的生理曲度，再利用其撑开功能可有效地恢复伤椎的前缘高度。操作在冠状面进行，横杆的连接使全部钉杆连为一体，并能防止纵杆旋转，增加了脊柱的稳定性。在手术操作过程中，充分暴露关节突及横突，确定正确的进钉点，经验是：TSA角基线与上关节突基底部外侧缘平行。术中可在C形臂监视下进行，及时调整进针方向，确保椎弓根螺针的准确植入,不可置入椎间隙或椎体旁。为防止术后推动，进针深度要足够，螺钉必须进入椎体50%～80%，并且与终板平行。即SSA角为0度。对于高龄患者，椎体骨质疏松，螺钉螺纹固定不牢，可在钉道内加用骨水泥，术后避免早期活动。

　　椎管减压是脊柱后路手术最基本的术式。但椎板切除后，脊柱稳定性受到破坏，特别是爆裂性骨折。在其前中柱均受损的情况下，再人为地将后柱切除，会使脊柱彻底失稳，加重术后脊柱后突畸形。AF后路短节段内固定的关键就是纠正病理畸形。恢复伤椎高度，使突入椎管的骨块复位，重建生理曲度，使受伤的脊柱节段达到解剖复位，椎管内获得间接减压可不必行椎板切除术。

　　AF钉治疗胸腰段骨折加脊柱后外侧融合术是一种复位良好、固定可靠、操作简便、创伤小、安全有效的内固定方法。

　　【参考文献】

　　1 王亦璁主编.骨与关节损伤.第4版.北京：人民卫生出版社，2007.1043.

　　2 赵建华，金大地，李明主编.脊柱外科实用技术.第1版.北京：人民军医出版社，2005.282298

　　3 邱贵兴，戴戎主编.骨科手术学.第3版.北京：人民卫生出版社，2006.1418.