游离背阔肌皮瓣修复足跟并足底部软组织缺损

　　作者：白广起 付志民 于长久 李国新 　　作者单位：河北省秦皇岛市北戴河医院骨科

　　【摘要】 目的 探讨背阔肌皮瓣游离移植修复足跟及足底大面积软组织缺损的临床效果。方法 采用背阔肌皮瓣游离移植修复足跟及足底软组织缺损24例。均将胸背神经与隐神经吻合。肌皮瓣切取面积为(6.9～8.1 cm)×(16.2～19.3 cm。结果 随访6个月～5年，平均为2年5个月。24例背阔肌皮瓣全部存活，创面均一期愈合，皮瓣形态良好，所修复肢体恢复良好的外形与功能。结论 背阔肌皮瓣具有血运丰富，切取范围大，抗感染能力强等优点，是修复足跟及足底部大面积软组织缺损的有效方法。

　　【关键词】 背阔肌皮瓣;足跟;软组织缺损;移植

　　下肢复杂性创伤中足跟合并足底大面积软组织缺损在临床并不少见，并且会导致骨、钢板外露和骨髓炎的发生，治疗非常棘手[1]，2003年1月至2008年6月，我们应用游离背阔肌皮瓣移植修复24例足跟合并足底大面积软组织缺损创面的患者，疗效满意。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组24例，其中男15例，女9例;年龄36～53岁，平均年龄42.5岁。24例均为交通事故伤，受伤至手术时间21～45 d，平均30 d。软组织缺损面积16 cm×8 cm～21 cm×13 cm，均在创面彻底清创后采用背阔肌皮瓣移植覆盖创面，移植背阔肌皮瓣面积18 cm×10 cm～24 cm×15 cm。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 受区准备:麻醉成功后彻底清创，将伤处皮缘近0.2～0.5 cm皮肤切除修整，直至皮缘有新鲜渗血。有骨外露者，用骨刀将外露骨面凿至有渗血为止，创面有明显感染者，则取出内固定物。然后沿瘢痕组织向近端延长切口至正常组织，寻找并游离出隐神经、大隐静脉、胫后动静脉备用。并注意测量设定转移后皮瓣血管蒂与受区血管蒂吻合距离。检查受区血管特别是动脉有无喷射状出血、静脉有无高压返流。

　　1.2.2 供区处理：先根据创面大小、形状、深度、患者胖瘦及其肌肉发达程度设计背阔肌皮瓣，制作布样，再以布样为模板切取皮瓣，保证所取肌皮瓣应比创面大1～2 cm。然后于腋中线腋毛下缘1 cm向胸背做一横斜行切口，顺背阔肌前缘下1 cm处做前缘切口，在背阔肌与前锯肌间隙内分离找到胸背血管神经，并根据所需血管蒂长度向近端缘2 cm的肌肉深层分离出胸背神经血管束，仔细解剖连同其周围组织一起向近端分离，切断分离胸背血管与胸外侧血管交通支。沿背阔肌深面由外向内钝性分离，结扎进入该肌间血管分支，使之与深面的前锯肌分开，使背阔肌皮瓣游离到所需长度及宽度。待受区备好后,切断带胸背动静脉及神经的背阔肌皮瓣，供区创面可直接缝合。

　　1.2.3 血管神经吻合：将切取皮瓣的胸背神经和受区隐神经吻合，胸背动脉和胫后动脉吻合，胸背静脉和大隐静脉吻合。观察皮瓣血液循环情况，确认皮瓣血液循环良好后，缝合覆盖软组织缺损区。皮瓣下放置引流管，皮肤缝合张力不宜过大。

　　1.3 术后处理

　　术后绝对卧床，禁止吸烟，局部烤灯保持温度，常规三抗治疗1周，每日观察移植组织肤色、弹性及皮温。

　　2 结果

　　本组24例术后背阔肌皮瓣全部成活，足跟及足底创面均Ⅰ期愈合，无血管危象、感染及继发溃疡发生。随访6个月～5年，平均2年5个月，24例游离背阔肌皮瓣全部成活，皮瓣形态良好，所修复肢体恢复良好的外形，踝关节功能部分恢复(主动背屈15°～20°、跖屈30°～45°)。

　　3 讨论

　　3.1 游离背阔肌皮瓣的适应证

　　虽然显微外科技术不断提高，游离皮瓣移植成功率较高，但毕竟增加供区的手术创伤，对供区的功能及外观有一定影响，并存在失败率，因此对软组织缺损的修复应遵循如下原则，能用皮片修复的创面就不要用转移皮瓣;能用局部转移皮瓣修复的创面就不用远处吻合血管的游离皮瓣[2]。因此，对于应用游离皮瓣修复软组织缺损应慎重选择[3]，一般对于以下几种情况采用游离皮瓣修复创面：(1)四肢较大软组织缺损或合并骨与关节、肌腱、神经、血管外露，而不能用局部转移皮瓣等方法覆盖创面者;(2)慢性骨髓炎合并皮肤及软组织缺损;(3)四肢较大软组织感染性创面。

　　3.2 游离背阔肌皮瓣修复足部软组织缺损的优点

　　有效重建肌皮瓣血运保证皮瓣成活是肌皮瓣移植的关键环节,而尽可能恢复肌皮瓣的功能是其移植的目的[4]。肌皮瓣移植重建功能必须具备3个条件：移植肌要有良好的血液供应、精确的机械张力平衡和完善的神经支配。背阔肌皮瓣移植可以满足上述条件，其解剖恒定，带有相应的胸背神经，在临床上是一个应用范围很广的肌皮瓣[5，6]。并且具有血管口径粗、手术操作简便、皮瓣质地好、血运丰富、切取范围大、肌瓣可填塞死腔、抗感染能力强等优点，经临床观察，该皮瓣是修复足跟合并邻近巨大皮肤软组织缺损和骨外露感染创面的一种理想皮瓣[7]。由于肌瓣受胸背神经支配，尽管有修复浅表创面外形臃肿等缺点，但选择好适应证后可克服其缺点，缝接胸背神经可望恢复保护性感觉。

　　3.3 手术时机的选择和注意事项

　　如果条件允许，尽可能早期修复创面，因为在创伤早期应用游离皮瓣移植具有较多优点：(1)能做到清创彻底，不必顾虑创面无法闭合，从而使创面变得相对清洁，利于组织康复;(2)创伤早期组织解剖关系清楚，便于对神经、肌肉、骨骼等进行修复，利于关节功能恢复并缩短住院时间;(3)吻合血管的皮瓣移植，有血液直接供应，可减少瘢痕形成或挛缩成继发畸形。

　　为提高成活率、减少创伤和并发症的发生，术中应注意：(1)皮瓣设计的大小应依据创面部位、深浅、患者胖瘦等综合考虑;(2)创面须彻底清创;(3)除血管蒂周围组织外，缝合时先行肌层、筋膜、皮肤的缝合，然后再吻合血管，可避免皮瓣因充血而肿大，使软组织对合不良术后皮瓣肌肉挛缩影响外观和功能;(4)重视静脉回流，尽可能多吻合静脉;(5)伴有骨折患者须行内固定术时，则应尽量使内固定物不暴露于软组织缺损区;(6)重视皮瓣供区创面的处理，背部切口植皮前应尽量将筋膜层、肌层分别缝合缩小，切忌只缝合皮层。

　　【参考文献】

　　1 郑伟，冯建书，岳民生，等.前足骨和软组织缺损修复重建方法与效果.河北医药，2007，29：473474.

　　2 王成琪.皮瓣的命名及供区选择.中华显微外科杂志,1995,18:8485.

　　3 宋开芳，陈艺新，陈克洲，等.游离皮瓣移植修复四肢创伤性大面积软组织缺损.实用骨科杂志，2001，7：458459.

　　4 王斌，李康华，廖前德，等.游离背阔肌皮瓣修复小腿皮肤软组织缺损.中华创伤骨科杂志，2005，7：394395.

　　5 郑文忠，刘爱刚，陈昆，等.背阔肌皮瓣修复足跟底部软组织缺损.中华显微外科杂志，2003，26：221222.

　　6 欧耀芬，彭扬国，吴小勇，等.小腿创伤性软组织缺损的显微外科修复.中华显微外科杂志，2003，26：176178.

　　7 唐举玉，李康华，刘俊，等.背阔肌皮瓣游离移植修复下肢巨大软组织缺损.中国修复重建外科杂志，2006，20：10871089.