交锁髓内钉治疗下肢长骨骨折并发症的原因分析及预防

　　作者：张惠煊,李畅居,彭国平,章俊,林冬兰 　　作者单位：广东省东莞市东坑医院骨科

　　【关键词】 长骨骨折;交锁髓内钉;内固定术

　　我科2001～2005年应用交锁髓内钉治疗下肢长骨骨折69例，其中股骨骨折27例，胫骨骨折42例，取得了满意的疗效，但经随访，有12例出现了并发症，现将有关原因分析如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组69例，男性41例，女性28例。年龄21～62岁，平均41.8岁。开放性骨折15例，根据Gustilo分类:Ⅰ型7例，Ⅱ型4例，ⅢA型3例，ⅢB型1例。

　　1.2 治疗方法

　　本组69例骨折，闭合骨折均在1周内手术，开放骨折在6～8h内一期清创内固定，所有病例均采用了一期静力锁定。手术中使用C型臂X线机透视，尽量采用闭合复位穿钉固定，必要有限小切口切开复位。

　　1.3 治疗结果

　　本组69例均获得了随访，时间3个月～3年8个月，平均1年10个月。12例出现并发症，其中术后深感染l例，锁钉断裂2例，骨折延迟愈合及不愈合4例，下肢畸形2例，远端锁钉不准确3例。

　　2 讨论

　　2.1 术后感染

　　本组1例深感染。为GustiloⅢB型胫骨骨折。感染是髓内钉术后严重并发症。我们的体会是:(1)对于严重开放骨折不宜使用。(2)根据骨折开放程度选择不扩髓或扩髓带锁钉治疗。(3)严格无菌操作，彻底清创。(4)采取骨折手术台微创复位闭合穿钉技术。一旦出现术后感染，可以维持内固定，同时全身及局部应用抗生素，直至骨折愈合，再取出内固定并行髓腔内冲洗，周围病灶清除。

　　2.2 置入物断裂

　　本组出现断裂2例。且全部为锁钉断裂。其最好发部位为在远端第1个锁钉孔处，其主要原因为锁钉离骨折端距离太短及过早负重。因此我们强调，股骨远端第1枚锁钉离骨折端至少5cm，胫骨骨折部位距踝关节平面小于7cm的远端骨折不适合髓内钉固定。

　　2.3 骨折延迟愈合或不愈合

　　本组胫骨2例，股骨2例。其中胫骨延迟愈合我们采用动力化交锁处理。 本组2例胫骨延迟愈合均在10～12周变静力交锁为动力交锁，其方法与黄彦[1]报道相同，即拔除远离骨折端的横行锁钉，使留下的锁钉与峡部狭窄区继续作为髓内钉的两个支点，结果均获骨愈合。本组骨不连2例均为股骨2例，主要是髓内钉强度，长度不足导致固定不确实是主要原因，其次是骨折部位。我们采用更换更粗的髓内钉扩髓来治疗骨不连均获得愈合。Templeman等[2]认为再次扩大髓腔穿钉使骨折稳定增加，扩大髓腔时骨髓碎屑可刺激骨生长，扩大髓腔可使髓内物质逸出骨折部位从而诱导新骨生长。

　　2.4 力线不正和肢体不等长

　　本组1例。术后发现小腿外旋畸形20度，1例向内成角畸形25度。均为粉碎性骨折。因此对于粉碎性骨折，术前一定要在健肢上测量好选用的髓内钉的长度和直径，术中比较左右肢体。至于成角畸形，采用拉线技术即术中透视股骨头和踝关节中心，此两点连线若经过膝关节中心则下肢无成角畸形。而旋转畸形判断则较难，一般较准确方法是以健患侧小转子形状一致作为判断的标准[3]。如果采用有限小切口，则可术中通过触摸胫骨前嵴和股骨后嵴来判断力线是否正确。

　　2.5 远端锁钉不准确

　　本组出现3例。分析原因:一是操作失误的人为因素。如安装压杆定位螺钉时，因位置不正，螺钉未压紧髓内钉远端，在上交锁钉时，髓内针会滑动使交锁钉不能准确锁入。或者是定位瞄准器上套筒未拧紧，出现松动而使钻头在钻孔时晃动，不能进入锁孔。二是客观因素。除了基层医院缺乏C型臂X线机外，手术中主要影响因素为髓腔太大导致髓内针移位，髓腔太小或粉碎性骨折强求解剖复位导致髓内针变形时，均会导致失交锁。瞄准器使用次数过多，其精确度降低等亦可导致。

　　【参考文献】

　　[1]黄 彦，王胜标.股骨干骨折交锁髓内钉固定所致并发症的原因分析及处理[J].中华创伤杂志，2001，17(5):290.

　　[2]Templeman D，Thomas M，Varecaka J，et al.Exchange reamed intramedullary nailing for delayed union and nonunion of the tib-ia[J].Clin orthop，1995，315:169.

　　[3]王满宜，杨庆铭，曾炳芳，等，主译.骨折治疗的AO原则[M].北京:华夏出版社，2003.211-214.