有限切开复位螺丝钉内固定加外固定架治疗胫腓骨骨折

　　作者：吉向阳,曹玉进,吉向民　　作者单位：河南省汝州市骨伤科医院, 河南 汝州

　　【关键词】 有限切开复位; 外固定架; 胫腓骨骨折

　　我院自1996年至2009年5月,选择性对82例皮肤条件差的胫腓骨骨折病人采用有限切开复位螺丝钉内固定加外固定架治疗,取得较满意的疗效,现总结报告如下:

　　1. 资料与方法

　　1.1 临床资料: 82例病例中，男性55例，女性27例;右侧38例，左侧44例;交通事故48例，高处坠伤11例，压砸伤14例，生活中扭伤9例。

　　1.2 治疗方法: 本组病例，除18例开放性骨折，在急诊下清创、简单螺丝钉内固定，加外固定支架手术,其余均为闭合性骨折，在局麻下，跟骨骨牵引，抬高患肢，对症治疗，经5～7天后，肿胀稍缓后，行手术治疗。在硬膜外麻醉下手术，以骨折部位为中心，取胫骨外侧切口，切口长度以暴露骨折端为度，切口一般在4cm～6cm，暴露骨折端后，不需作过多骨膜下剥离，在直视下将骨折复位，用2～3根螺丝钉将骨折端固定，然后在骨折的远近端，避开重要的血管、神经、远离骨折线，选择皮肤条件好的地方用电钻或手摇钻，选择4.0mm的钻头，闭合下穿过双侧骨皮质，分别于骨折端远、近两侧拧入两根外固定架螺钉，检查每根螺丝钉在骨质上稳固后，放置适合不同方位的多维外固定架，拧紧各活动性关节。对于长斜形或螺旋形骨折，不必将骨折端全部暴露，只需将骨折段中间处切开4cm切口，闭合复位后，在此处上面螺丝钉固定，防止滑动或旋转即可。对于骨折移位不明显的或骨折粉碎程度较重的，可不切开上螺丝钉内固定，直接上外固定支架螺丝钉，在C型臂下牵引，及通过外固定支架螺丝钉将骨折复位再放置外固定架。

　　1.3 术后处理: ①术后用酒精纱布保护切口、螺丝钉口，用酒精湿润钉口纱布，术后前几天有渗血，要更换敷料，保持钉口及切口处皮肤清洁。②使用抗菌素5～7天，防止感染。③术后一周即可在床上活动膝、踝关节。④切口拆线后，即可拄拐下床活动，逐渐负重行走。⑤术后3～4个月，通过X线检查，骨折线模糊、有骨痂生长后，即可取除外固定支架，1年后骨折线消失，在局麻下切开取出内固定螺丝钉。

　　2. 治疗结果

　　全部病人随诊5个月至12个月，骨折全部达骨性愈合，膝、踝关节功能正常，愈合时间为2.5～7个月，平均4个月。术后2例病人一个半月后出现钉道感染，即时取除外固定架后，抗感染治疗并给石膏托外固定，感染控制后，石膏继续固定一个月后，拄拐下地行走，骨折4个月后达骨性愈合;21例钉口有淡黄色渗液，经加强钉口皮肤护理，抗生素应用，得到控制。参照Johner-wrach评分标准：优63例，良14例，中5例，优良率占93.8%,疗效满意。

　　3. 讨论

　　闭全复位石膏固定，虽然可免除手术，创伤小，费用少，但骨折复位难以满意，易致骨折延迟愈合或不愈合，且胫骨中下段由于供血差、骨折愈合时间长，所以外固定时间长，容易产生膝关节僵直并发症;跟骨牵引虽有固定、复位双重作用，但卧床时间长，进行功能锻炼差，也易发生关节僵直并发症，有长期卧床，护理要求高、难度大，易产生褥疮、坠积性肺炎、栓塞等并发症，同时复位难以达到满意程度，也易导致骨折延迟愈合或不愈合;手术切开复位，钢板螺丝钉内固定，虽然能达到复位，但钢板内固定对骨膜及骨折周围软组织损伤较大，常导致骨折延迟愈合及骨不连，临床应用日趋减少[1]。对于皮肤条件差的病例，术后会加重肿胀，造成皮肤条件进一步恶化，易导致皮肤坏死。外固定支架具有操作简单、创伤小，且可牵引、复位、固定、加压、调整骨折端，便于早期功能活动等优点而受到临床广泛应用。

　　本组病例优点：①采用有限切开复位，创口小，内固定物少，不需做骨膜剥离，既做到复位满意，又能做到初步固定，加上外固定支架固定后，骨折部位固定牢固，可早期进行膝关节、踝关节功能锻炼。②胫骨骨折出血较多，局部肿胀严重，皮肤条件差，本组病例选择多维的外固定支架，使用灵活，可根据皮肤条件，选择条件好的部位，避开大的神经、血管作为进钉点，且骨折远近端每两根钉之间形成一个支撑跨越骨折线，符合生物力线，支撑力量强。③本组病例所选择的内外固定器材，均是骨科及生活中常用的，故选材容易，经济实惠。外固定支架手术，对外固定支架所需护理要求高，术后因保留时间一般在3-6个月左右，且早期的功能锻炼及行走，钉道经受刺激，易致炎性渗出，故可用75%酒精湿润钉道口，若有钉道口红肿、钉道有淡黄色渗液，则需加强钉道口护理，口服抗菌素抗感染，限制活动，一般2～3天均能控制。若出现钉道流脓，则需取外固定支架，改用石膏外固定，抗感染治疗，也能很快得到控制。

　　【参考文献】

　　[1] 王亦聪，孟继懋，郭子恒，骨与关节损伤，北京：人民卫生出版社，1995：698-705.

　　[2] 罗从凤，于晓雯，蒋建新，等. 有限内固定结合外固定支架治疗高能骨pilon 骨折. 中华骨科杂志, 1998，18(10)：584-586.