网状减张在胫腓骨中下段骨折中的应用

笔者2005年～2011年在行胫腓骨中下段内固定术中应用小口网状减张56例，疗效满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组56例，男40例，女16例，年龄12～79岁，平均38岁。致伤原因：车祸伤35例，施工伤19例，棍击伤2例，骨折类型：开放伤15例，闭合伤41例，按AO内固定分类：简单骨折（A）19例，楔形骨折（B）28例，复杂骨折（C）9例。

1.2 治疗方法和结果：①本组患者入院后即行术前准备，所有患者皆在伤后12 h内手术，其中开放伤最早在伤后30 min，最迟在8 h内手术。开放伤在彻底清创后按闭合伤随即行内固定术。内固定材料为钢板螺钉，带锁髓内钉，外固定支架，根据病情在不增加感染几率的情况下又能固定牢固时选用。钢板螺钉内固定时采用胫前切口，以骨折端为中心，胫骨前嵴外侧1 cm纵向切口。腓骨采用腓骨外切口，开放者随开放口变化。胫腓骨骨膜只剥离钢板面，固定可靠后置引流管，深筋膜不缝合，采用7号线全层缝合皮肤。然后于刀口两侧纵形切开数个长约1 cm小口，呈交叉网状，各口距离不小于2 cm。形如烧伤网状植皮孔，但无烧伤网状植皮孔稠密。小口下深筋膜用直钳扩开。外用酒精纱布覆盖，无菌纱布要厚些，以防短时渗透。带锁髓内钉及外固定支架在C型臂下进行，其网状减张口以伤部张力较大部为中心进行，操作方法同钢板螺钉内固定术中要求。减张后皮肤张力可以检查到明显降低。②术后密切观察循环，抬高患肢，踝高于膝，膝高于髋，纱布渗透及时更换。③20%甘露醇2次/d，连用3～5 d。④术后不要石膏固定，术后24 h活动足趾，3 d后踝膝髋锻炼。⑤无一例出现筋膜室综合征、刀口皮缘坏死、张力水泡，术后8周复查X线片，骨折愈合良好。其中1例术后出现循环障碍，给予剪开绑带后，症状缓解。

2 讨论

根据小腿组织学特征，小腿部内容积有限，骨折处理不当轻则出现张力水泡，重则出现筋膜室综合征，从而影响骨折内固定的手术时机，而且小腿中下部骨折在手术中部分刀口缝合时张力很大，术后易出现皮缘坏死、张力水泡、甚至骨折延迟愈合等并发症。开放骨折伤部肿胀速度没有闭合性肿胀的快，原因就是出血被及时排出体外，不给有限的内容积增加大量内容物，而网状减张不但具备降低内容物增加量而且具备扩大内容积的双重效果。网状减张有效地扩大了小腿伤部内容积，使肿胀有更大的缓冲空间。减张口及引流管使积血及肿胀渗出液能及时排出体外，避免组织因压榨出现肿胀加剧的恶性循环，这样就使正常组织不受间接损伤，伤部组织不加重损伤，从而使组织快速恢复正常功能[1]。

手术内固定的目的是使骨折端固定可靠，尽早使骨折端固定可靠是肢体早期活动的可靠保证，本方法恰为一部分患者能早期手术内固定创造了条件，使部分延期手术变为早期手术成为可能，从而能尽早恢复正常组织及伤部组织功能。临床上延迟手术时，最快也要在骨折愈合过程中的第二期即血肿机化期内进行，这样就造成了组织的第二次损伤，如血肿重新形成、重新机化等。如骨折不能早期手术而延迟1～2周就会影响骨折愈合，国内外专家已证实这个过程。术后不用石膏固定，便于观察循环及早期功能锻炼。网状减张口不用二次缝合，随肿胀消退即可自行迅速愈合。

网状减张应用注意点：①网状减张应在皮肤张力大或皮肤缝合困难的情况下实施，如张力不大则不宜采用。②切开皮肤后，因内压力大，口变成圆形或椭圆形，部分皮下脂肪团块被挤出减张口外，一般随肿胀消退即回纳，过多则切除之。③切口时不宜下刀过深，深筋膜用血管钳扩开，不可伤及大隐静脉、腓浅神经及其分支等。④术后绑带包扎不宜过紧而影响循环。⑤已出现筋膜室综合征宜用大切口彻底减张，不宜单用本方法，可以联合应用。⑥疤痕体质患者不宜应用。

3 参考文献

[1] 史法见.网状减张切口在严重开放性胫腓骨骨折治疗中的应用 [J].中国厂矿医学,2001,14(1):68.

[收稿日期：2013-07-16 编校：潘宏竹]