大骨节病致股骨头坏死行全髋关节置换手术治疗疗效分析及适应证的选择

大骨节病是地方病之一,病因不十分明确。主要发生在偏僻的山区,呈局灶性分布［1］。我院自1998年~2012年采用全髋关节置换手术治疗大骨节病引起的股骨头坏死患者14人15例,现报告如下。　　　　

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组14人15例,其中男11人,女3人；年龄45~55岁,平均50岁。按大骨节病分度：Ⅰ度患者8例,Ⅱ度患者5例,Ⅲ度患者2例。左侧髋关节8人,右侧髋关节5人,双侧髋关节1人。14人15例患者中均有髋关节内收畸形及屈曲外展受限,患肢短缩畸形,下蹲困难。术前X线片均存在髋臼缘增生,其中Ⅱ度和Ⅲ度患者除髋臼缘增生外还存在髋臼严重变形,髋关节内游离体形成。Ⅲ度患者还出现髋关节半脱位。

1.2  手术方法：本组全部采用北京舂立全髋关节假体。术前要确定患者下肢长度的差异。患者取侧卧位,取髋关节标准后外侧切口,术中注意保护坐骨神经,显露髋臼后缘,股骨颈及小粗隆,需要注意的是术中必须用骨刀彻底切除髋臼后缘及后上缘增生骨赘,切除髋关节挛缩的关节囊,松解髋关节周围挛缩的软组织,根据髋关节外展情况必要时切断内收肌。取出关节内游离体,然后在小粗隆上1.5 cm处用摆锯垂直股骨颈截骨,术中股骨颈截骨平面根据股骨头的旋转中心和通过测量小转子与截骨水平间的距离确定。取出股骨头,用髋臼锉打磨髋臼,髋臼锉的方向始终保持45°外展和25°前倾。髋臼打磨至其硬化的骨面或软骨面下出现均匀的点状渗血为止。然后安装大小合适的髋臼假体,髋臼假体始终保持45°的外展和25°前倾角。并用髋臼固定螺钉在其后外上固定。最后使用髓腔锉扩大股骨髓腔,选择合适的股骨假体植入,植入股骨假体时注意保持其15 °左右的前倾。试模复位,通过调整股骨颈长度调整股骨偏心距和下肢长度。复位后检查髋关节的稳定性和活动度,观察有无股骨和髋臼的碰撞,股骨头与髋臼的间隙为0.2~0.5 cm时髋关节松紧度适宜。屈曲、内收和内旋评价髋关节后方的稳定性,伸直和外旋髋关节评价髋关节前方稳定性。探查各方向稳定性良好后取出试模,安装同型号的假体后,再次活动髋关节探查髋关节稳定性后,彻底止血、冲洗伤口,髋关节内置负压引流,缝合外旋肌群、臀大肌筋膜,术终。

1.3  术后处理及疗效评价：术后应用抗生素3~7 d,2~3 d拔除负压引流管,术后患肢致轻度外展位皮牵引制动并穿防旋鞋。术后第2天开始卧床行患肢股四头肌锻炼及踝关节功能锻炼,防止患肢肌肉萎缩及下肢静脉血栓形成。术后2周拆线。术后3周使用助行器扶助下床活动,术后4周扶双拐功能锻炼,3个月内不做剧烈活动及体力劳动,避免坐矮凳,防止髋关节脱位。术前和术后对患者髋关节疼痛及活动改善情况进行分析,将其术后临床效果分为良好、一般和差进行分析总结。

2 结果

笔者对14人15例均进行了随访,随访1~14年,平均3年。其中Ⅰ度患者8例,Ⅱ度患者5例,Ⅲ度患者2例。Ⅰ度和Ⅱ度患者术后患者的髋关节疼痛明显改善,有8例患者髋关节疼痛几乎消失,剧烈活动时感髋关节疼痛不适,休息即消失。日常活动无明显不适,髋关节屈曲及外展功能良好,可做半蹲活动,双下肢等长,行走无明显跛行,术后效果良好,此类患者均为Ⅰ度患者。有5例患者髋关节疼痛较术前减轻,髋关节屈曲及外展功能仍受限,半蹲活动受限,日常活动仍感髋关节疼痛但较术前减轻,双下肢不等长,行走仍跛行。术后效果一般,此类患者为Ⅱ度患者。另有2例Ⅲ度患者术后髋关节疼痛改善不明显,尤其是髋关节活动度几乎与术前无明显区别,行走明显跛行仍需扶拐,髋关节完全不能屈曲,下蹲困难术后效果差。

3 讨论

股骨头坏死在临床上比较常见,目前治疗以髋关节置换较为理想。但笔者通过居住及生活在大骨节病区工作发现,在大骨节病患者中有部分患者发生股骨头坏死,严重者丧失劳动及生活能力,其致残率高,病因不明,治疗比较困难,髋关节置换是目前唯一有有效治疗方法。本组资料结果表明,Ⅰ度患者术后效果良好,Ⅱ度患者效果一般,Ⅲ度患者术后效果差。分析其原因笔者发现,Ⅰ度患者术前除髋关节疼痛行走跛行外,患者髋关节活动轻度受限,其屈髋及下蹲功能基本正常,髋关节外展尚可,外旋肌力良好,休息及适量活动髋关节疼痛明显减轻,剧烈活动及体力劳动感髋关节疼痛明显。X线片显示患者髋臼缘轻度增生,股骨头囊性变但无明显增生及变型,髋关节间隙变窄,髋关节内无游离体形成。Ⅱ度患者髋关节疼痛明显,肢体短缩严重,行走明显跛行,日常活动感髋关节疼痛,关节活动明显受限屈髋及下蹲困难,外旋肌力差,髋关节外展受限。X线片显示患者髋臼缘增生明显,股骨头囊性变及增生明显,髋关节间隙模糊,股骨头变型,呈扁平髋。无游离体。Ⅲ度患者髋关节疼痛严重,肢体短缩严重＞4 cm,行走严重跛行或扶手杖行走,日常活动行走困难,髋关节几乎强直,髋关节完全不能屈曲及下蹲,外旋肌力差,髋关节内收不能外展,内收肌紧张。X线片显示患者髋臼缘增生严重,股骨头硬化严重增生变型,髋关节间隙消失,髋关节半脱位。

3.1  手术要点及注意事项：①手术充分松解髋关节周围挛缩的软组织,切除挛缩的关节囊,必要时切断内收肌；②股骨颈截骨时注意其长度,髋臼缘的增生切除要彻底；修整髋臼时注意股骨头旋转中心,安装假体一定要注意髋臼假体及股骨假体的前倾角度,防止术后髋关节脱位发生［2］。

3.2  全髋关节置换技术的应用：髋关节置换技术是将患者坏死变型的股骨头完全切除,用假体代替股骨头从而起到解除患者髋关节疼痛,改善髋关节功能,恢复患者生活及劳动能力,提高患者生活质量,是目前治疗股骨头坏死唯一有效的方法。随访发现Ⅰ度和Ⅱ度大骨节病致股骨头坏死患者行全髋关节置换手术术后效果良好。患者髋关节疼痛明显减轻,髋关节功能改善明显,屈髋及下蹲良好。Ⅲ度患者术中虽然作了髋关节囊的完全切除、清除了关节内的游离体,松解了髋关节周围挛缩的软组织,甚至切断了紧张的内收肌,术后髋关节疼痛仍无明显缓解,尤其是髋关节活动功能无改善。仍不能下蹲,术后继续扶拐行走。术后效果差,所以对Ⅲ度大骨节病患者致股骨头坏死行全髋关节置换手术应慎重。

4 参考文献

［1］冯传汉,张铁良.临床骨科学［M］.北京：人民卫生出版社,2004：117.

［2］吴在德,吴肇汉.外科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社,2008：117.